宫腔镜手术的并发症(好医生)完整版本课件

宫腔镜手术并发症首都医科大学附属北京天坛医院冯力民宫腔镜手术并发症首都医科大学手术即刻与围手术期并发症

子宫穿孔TURP综合征出血空气栓塞感染死亡宫腔积血周期性腹痛妊娠复发恶变手术即刻与围手术期并发症子宫穿孔宫腔积血前瞻性、多中心研究

荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致JansenFW,VredvoogdCB,vanUlzenK,etal.Compilcationofhysteroscopy:aprosective,multicenterstudy.ObstetGynecol.2000,96(2):266~267前瞻性、多中心研究荷兰75所医院共13,600例，并发症共前瞻性、多中心研究宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症诊断性宫腔镜的并发症与经验无关手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267前瞻性、多中心研究宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5回顾性、多中心研究1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少PropstAM,LibermanRF,HarlowBL,etal.Complicationsofhysteroscopicsurgery:predictingpatientsatrisk.ObstetGyn.2000,96(4):517-20.回顾性、多中心研究1995年~1996年925例宫腔镜手术2Intraoperativecomplicationsof697consecutiveoperativehysteroscopies697例宫腔镜手术12例子宫穿孔(1.7%)4例扩宫时发生另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）4例术中出血（6.9%）35例TURP（5%）PasinaAMinervaGinecol.2001Feb;53(1):13-20.

Intraoperativecomplicationso正规培训与并发症无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍GynaecologicalEndoscopy.5(6):329-333,December1996.

正规培训与并发症子宫穿孔是最常见的并发症1993AAGL调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为14.2/1000Operativehysteroscopy:AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists'1993membershipsurvey.

AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.2(2):131-2,1995Feb.

子宫穿孔是最常见的并发症子宫穿孔发生率国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%发生子宫穿孔的因素术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部作用电极：机械性能源较安全手术种类：TCRA，TCRS既往子宫创伤史:CS、D&C、EA子宫穿孔发生率子宫穿孔33例诊断组14例（0.13%）其中扩张宫颈时发生10例插入宫腔镜时4例手术组19例（0.76%）4例发生在宫腔镜插入时15例技术操作引起穿孔并出血4例，1例子宫切除，1例剖腹探查并行小肠修补，2例腹腔镜手术诊断穿孔后诊断组1例完成检查，手术组完成5例JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267

子宫穿孔33例子宫穿孔大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症子宫穿孔大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔子宫穿孔的识别B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔宫腔镜成为腹腔镜腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多腹腔渐进性膨胀化学性腹膜炎子宫穿孔的识别子宫穿孔的严重性手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状子宫穿孔的严重性子宫穿孔的处理子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查穿孔情况不明者：腹腔镜检查出血：腹腔镜电凝止血穿孔：较大者需缝合应警惕术后24小时的疼痛子宫穿孔的处理子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫穿孔的预防宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法手术技巧：视野不清时一定不能使用任何能源

TCRE原则上每个部位只切一刀滚球或气化电极必须滚动

TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁

TCRS宫底部容易穿孔子宫穿孔的预防子宫穿孔并发邻近脏器损伤肠管损伤：2.25％，最为常见可在腹腔镜下缝合结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管膀胱损伤：及时缝合，预后良好大血管损伤：血腹，血肿，猝死腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！！子宫穿孔并发邻近脏器损伤子宫穿孔的远期预后感染粘连妊娠后子宫破裂：有8例报道

子宫穿孔的远期预后感染TURP综合症TURP综合症膨宫介质膨胀宫腔降低局部组织的高温、高热借助液体流动清除血液和组织碎片膨宫介质膨胀宫腔膨宫介质气体液体膨宫介质气体气体CO21925年首次使用气体膨宫最常使用的气体是CO2切忌使用腹腔镜气腹机CO2膨宫不适于做电切术流速为400ml/min

时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡气体CO21925年首次使用气体膨宫气体CO2气体流速≤

100ml/min宫内压≤

100mmHg(通常70--100mmHg)最适流速40--80ml/min最适宫内压60--100mmHg气体CO2气体流速≤100ml/min

气体

CO2优点：无色、无毒、不易燃安全、吸收快图像清晰易取得不与血液相混气体CO2优点：

气体

CO2缺点：－－气体膨宫装置昂贵－－产生的气泡妨碍视野－－术后肩痛－－气体易泄漏－－仅用于诊断气体CO2缺点：液体高粘度膨宫液--葡聚糖-70低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、

生理盐水液体高粘度膨宫液--葡聚糖-70低粘度膨宫液5-10%葡萄糖生理盐水1.5%甘氨酸４％山梨醇５％甘露醇低粘度膨宫液5-10%葡萄糖低粘度膨宫液－

葡萄糖／生理盐水优点：－－容易制备－－便宜－－与体液相同低粘度膨宫液－

葡萄糖／生理盐水优点：低粘度膨宫液－

葡萄糖／生理盐水缺点：－－与血液相混－－术中用量大－－体液超负荷低粘度膨宫液－

葡萄糖／生理盐水缺点：低粘度膨宫液－－

甘氨酸非必需氨基酸等渗液肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿）在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症）液体超负荷（稀释性低钠血症）凝血功能改变（高碳酸血症）低粘度膨宫液－－

甘氨酸非必需氨基酸低粘度膨宫液－－甘露醇渗透利尿作用，能减轻体液超负荷利尿、脱水导致术后低血压凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者低粘度膨宫液－－甘露醇渗透利尿作用，能减轻体液超负荷理想的膨宫液的标准无菌、无毒、透明性好不导电，能维持机体渗透压易制备、相对便宜代谢产物少而无害理想的膨宫液的标准无菌、无毒、透明性好宫腔镜电切术中应用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

冯力民夏恩兰中华妇产科杂志1996,31(5)宫腔镜电切术中应用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

冯力民研究方法于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压B超监护手术全程研究方法于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日血钾的改变A:术前B:术终C:术后1小时D:术后4小时E:术日次晨血钾的改变A:术前血钠的改变A:术前B:术终C:术后1小时D:术后4小时E:术日次晨血钠的改变A:术前血氯的改变A:术前B:术终C:术后1小时D:术后4小时E:术日次晨血氯的改变A:术前血糖的改变A:术前B:术终C:术后1小时D:术后4小时E:术日次晨血糖的改变A:术前血浆渗透压的改变A:术前B:术终C:术后1小时D:术后4小时E:术日次晨血浆渗透压的改变A:术前结论5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收一过性高血糖不会加重低钠血症的反应结论5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效体液超负荷TURP综合征液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）发生率0.2%，决定于：－－水静压－－手术时间－－膨宫液的性质体液超负荷TURP综合征液体超负荷（指膨宫液吸收>1TURPSyndrome发展史11946年Greey指出TURP手术时，以蒸馏水作灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成大量血红蛋白，引起肾功能损害。Greey首报58岁TURP出现昏迷、恶心、尿量下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并有管型形成。结论：高血红蛋白血症TURPSyndrome发展史11946年Greey指出TURPSyndrome发展史2动物实验：血红蛋白注入动物体内，大量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损害人体试验：在人体中注入50g血红蛋白，30h完全排出体外，对肾功无损害TURPSyndrome发展史2动物实验：血红蛋白注入动TURPSyndrome发展史31955年Hagstrom首次命名了TURP综合症描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭明确指出其真正原因是血钠的突然降低TURPSyndrome发展史31955年HagstroTURPSyndrome发展史4发生率7—29%死亡率0.6—1.6%严重者死亡率高达50%TURPSyndrome发展史4发生率7—29%TURPSyndrome发展史5宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，故同样会产生TURP综合症，被称之为女性TURP综合症（FemalTURPSyndrom）JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendo-scopiccurettage:The"FemalTURPSyndrome"?AnesthAnalg.1994;78:1180-1181.被称之为TCRE综合症（Transcervicalendometrialresectionsyndrome）McSwineyM,HargreavesM.Forum:Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia.1995;50:254-258.TURPSyndrome发展史5宫腔镜手术手术也是在持续

TURP综合征病生理改变膨宫液的过度吸收导致：－－稀释性低钠血症－－红细胞在非等渗液中溶解－－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷－－脑水肿、脑疝、死亡TURP综合征病生理改变膨宫液的过度吸收导致：

TURP综合征临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症－－心率加快,血压增高－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动－－呼吸困难，肺水肿－－心率不齐，心率减慢，CVP增高，心衰－－溶血－－呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒－－心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡－－神智混乱，昏睡，死亡TURP综合征临床表现稀释性低钠血症、急性宫腔镜手术的并发症(好医生)完整版本课件

TURP综合征治疗－－生命体征监护－－低钠血症治疗－－抗心衰治疗－－肺水肿治疗－－脑水肿治疗－－纠正电解质及酸碱平衡紊乱TURP综合征治疗低钠血症治疗强力利尿补钠低钠血症治疗强力利尿强力利尿注意事项注意剂量，过量—血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量注意血清电解质，防止低钾强力利尿注意事项注意剂量，过量—血容量不足。可测定血红蛋白含补钠量所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重52％指人的体液总量占体重的比率补钠量所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×补钠0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10%×20x+0.9%×500X=7.5(支)补钠0.9%NaCl补钠要点忌快速、高浓度静脉补钠低钠血症的急性期，以每小时提高1-2mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水补钠量能够维持血钠水平在130mEq/L（轻度低钠）补钠要点忌快速、高浓度静脉补钠Diureticagentandsalineinfusionwereusedtotreat5casesoftransurethralresectionofprostate(TURP)syndromeeffectively.XiaE,XiaE,ChenF.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2001Oct;36(10):596-9.Diureticagentandsalineinfu急性心衰的治疗半坐位除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂原理增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流用量西地兰：0.4mg静脉缓慢推注洋地黄化的制剂：1.0—1.2mg静脉缓慢推注急性心衰的治疗半坐位肺水肿治疗血液稀释，RBC减少，携氧能力降低气体交换障碍，造成低氧血症肺水肿肺水肿治疗血液稀释，RBC减少，携氧能力降低气体交换障碍，造肺水肿治疗1低氧血症治疗鼻导管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩给氧上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷肺水肿治疗1低氧血症治疗肺水肿治疗2除泡剂应用鼻导管吸氧时，75—95%酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入面罩给氧时用20—30%的酒精肺水肿治疗2除泡剂应用肺水肿治疗3关于吗啡心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒肺水肿治疗3关于吗啡脑水肿治疗高浓度尿素—渗透性利尿剂血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内皮质类固醇激素—地塞米松稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿脑水肿治疗高浓度尿素—渗透性利尿剂纠正电解质平衡低血钾大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱测血钾，心电监护代谢性酸中毒测PH静点4%NAHCO3纠正电解质平衡低血钾TURP综合征预防措施手术时间最好<30分钟利尿使用等渗液低压灌流≤100mmHg或≤平均动脉压测负欠量避免切除过多的肌层组织≤3～4mm灌流系统的出水管连接负压吸引TURP综合征预防措施手术时间最好<30分钟体液超负荷的处理

血钠下降值(mOsm/L)

灌流液出入量差值(ml)处理原则0~5≤500不需处理8~10≤1000严密观察(测血钠，利尿)16~201000~2000停止手术(动态观察血钠浓度，补钠，利尿)>20＞2000(警界值,可致死)

ICU(会诊，补钠，利尿)体液超负荷的处理血钠下降值灌流液出入量差值处理原则0~体液超负荷的危险度评分标准评分0123经产妇是否内膜预处理是否宫腔长度(cm)<889-10>10粘膜下肌瘤无有体液超负荷的危险度评分标准评分0123经产妇是否内膜预处理是体液超负荷的高危评分

Molnar,BG.etal.GynecolEndosc,1992低危0~2中危3~7高危≥8体液超负荷的高危评分Molnar,BG.etal.ReducingthePotentialforHyponatremia

减少低钠血症的发生使用等钠膨宫介质减少低钠血症的发生ReducingthePotentialforHyp中心静脉压大于5cmH2O—液体吸收过多大于5cmH2O—高血容量和低钠血症若中心静脉压正常，可延长电切时间中心静脉压大于5cmH2O—液体吸收过多AsimpletechniquetoreducefluidintravasationduringendometrialresectionIn20patients,temporarycessationofsurgeryintheformofa10-minuteglycine-freeintervalreducedtherateoffluidintravasationby38.75%to85.81%(mean67.09%)inthelaterpartofsurgery.Thiswaspossiblyduetohemostaticsealingofopenbloodvesselswhichpreventedfurtherintravasationofdistendingmediumintosystemiccirculation.KumarA,JAmAssocGynecolLaparosc.2004Feb;11(1):83-5.Asimpletechniquetoreducef术中及术后出血常规止血方法无效时，可置入Foley球囊导尿管注水10-20ml，宫内压力可达180-270mmHg，压迫6-8小时取出，避免子宫壁缺血坏死术中及术后出血静脉空气栓塞静脉空气栓塞：空气进入静脉创伤的后果医源性并发症空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）静脉空气栓塞静脉空气栓塞：空气进入静脉静脉空气栓塞发生率准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道CO2宫腔镜检查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995CO2宫腔镜检查：051%（1/3932）。Brandner,1999只有10%～50%

导致严重事故,3/17000Imasogic,2002静脉空气栓塞发生率准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道静脉空气栓塞发生率宫腔镜检查CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡，1例永久性脑损害静脉空气栓塞发生率宫腔镜检查病因学空气的来源膨宫介质：CO2进水管中的空气组织气化产生的空气进入途径暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦病因学空气的来源诱因：压力梯度血管外压力当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE

血管内负压心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环诱因：压力梯度血管外压力病理生理学少量气体无影响，非症状性中量气体聚集于循环中导致肺损伤多量气体可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭病理生理学少量气体脑缺氧大脑是机体最需氧的器官大脑重量只占体重的2%-3%

其氧耗为总量的20%-30%心输出量的15%供应大脑脑组织中无能量供应物质大脑完全缺氧8-15″意识丧失,6-10′不可逆性损伤脑缺氧大脑是机体最需氧的器官

临床症状与空气量有关早期重要症状憋气、呛咳、面色青紫呼气末CO2压力突然降低心动过缓,血压下降SPO2↓水轮音-心前区大的机器样汩汩音导致心肺功能衰竭和心搏停止迅速发展的循环休克和突然死亡

临床症状与空气量有关VAE监护呼气末CO2压力监护VAE监护呼气末CO2压力监护VAE监护VAE发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡术中监护持续心前区多普勒超声监护监测呼气末CO2压力和CO2水平测量SpO2超声心动图中心静脉置管及抽吸气体VAE监护VAE发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤紧急处理一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收倒转头低臀高位，左侧卧位开放静脉，推注地塞米松正压给氧明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气高压氧治疗紧急处理一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收高压氧治疗传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤高压氧治疗：死亡率降至6%基本原理：

减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体高压氧治疗传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不预防针对发病学停止使用注入气体方法减少血管伤缘的暴露降低宫腔内压加强监护避免头低臀高位小心扩张宫颈管未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒术前排空进水管空气宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气术中使用最低有效膨宫压力监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压有争议的：中心静脉插管、超声波检查预防针对发病学避免头低臀高位预防：不要忽略

使用静脉输液装置膨宫时：如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源预防：不要忽略使用静脉输液装置膨宫时：深静脉血栓（DVT）高危因素年龄手术时间既往DVT病史放射线曝露史膝关节水肿严重静脉炎体位改变深静脉血栓（DVT）高危因素年龄超声Doppler诊断DVT的标准如下

见到血栓影象静脉壁断续静脉腔不能被压缩超声Doppler诊断DVT的标准如下DVT治疗一旦确诊DVT，制动药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物外科手术切开取栓在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞DVT治疗一旦确诊DVT，制动感染发生率：0.3-3%个案报道输卵管卵巢脓肿真菌性腹膜炎子宫穿孔并发左侧宫旁及阔韧带脓肿宫腔积脓和菌血症中毒性休克盆腔脓肿和肝脓肿感染感染Thirty(1.42%)infectionsoccurred.Therewere18(0.85%)casesofendometritisand12urinarytractinfections.Noothersevereinfectiouscomplicationswerereported.Theriskforearly-onsetendometritiswashigherafterlysisofsynechiaecomparedwithendometrectomy,fibroma,orpolypresections..AgostiniA,CravellL,ShojaiR,etal.Postoperativeinfectionandsurgicalhysteroscopy.FertilityandSterility2002

77(4)

766-768感染Thirty(1.42%)infection预防感染术前常规妇科检查术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天严格器械消毒！！！预防感染术前常规妇科检查可能病因子宫粘连宫底残留内膜、子宫角部内膜未破坏导致宫腔积血医源性或渐进性腺肌病发生率：11%MintsM,RadestadA,RylanderE.Followupofhysteroscopicsurgeryformenorrhagia.ActaObstet-GynecolScand.1998,77(4):435-8)术后晚期腹痛术后晚期腹痛TCRE术后积血TCRE术后积血子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)定义：绝育后TCRE,残存有功能内膜,输卵管积血Townsend首报6例(1993)Bae报道6例(1996)夏恩兰教授报道4例(1999)症状：周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散

TownsendDE,McCauslandV,McCaulandA,etal.Post-ablation-tubalsterilizationsyndrome.ObstetGynecol.1993,82(3),422-4BaeIH,PagedasAc,BarrCA,etal.Retrospectiveanalysisof305consecutivecasesofendometrialablationandpartialendomyometrialresection.JAmAssocGynecolLaparosc.1996,3(4):549-54子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)检查所见宫腔镜见明显的内膜疤痕腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血

治疗:

腹腔镜下输卵管切除或子宫切除预防:

尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)检查所见TCRE术后妊娠708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠足月分娩宫颈妊娠输卵管妊娠冯力民，夏恩兰中华妇产科杂志1998TCRE术后妊娠708例TCRE，术后随访3个月至5年10个妊娠危险性早孕流产宫外孕妊娠破裂胎盘置入胎儿宫内发育迟缓胎死宫内妊娠危险性早孕流产健康儿童？对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察健康儿童？对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例KerimisP,ZoltiM,SinwanyG,etal.Uterineruptureafterhysteroscopicresectionofuterineseptum.FertilityandSterility2002

，77(3)

618-620子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例Uterineruptureduringpregnancyinapatientwithahistoryofhysteroscopicmetroplasty.

Obstetrics&Gynecology.1994，83:838-40.宫腔镜术后子宫破裂7例[Uterineruptureduringlaborfollowingsurgicalhysteroscopy].[French]

PresseMedicale.1996，25(4):159-61.TCRS术后子宫破裂一例AngellNF,TanDomingoJ,SiddiqiN.Uterine

ruptureattermafteruncomplicatedhysteroscopicmetroplasty.ObstetGynecol.2002,100(5Pt2):1098-9

子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例恶性肿瘤术中宫腔镜术中意外切除子宫内膜间质肉瘤1例(MarabiniA,GubbiniM,LonatiL,etal.Acaseofunsuspectedendometrialstromalsarcomaremovedbyoperativehysteroscopy.GynecoloOncol.1995,59(3):409-11)粘膜下肌瘤切除子宫内膜间质肉瘤1例(FlamF,RadestadA.Endometrialstromalsarcomadiagnosedbyoperativehysteroscopy.HumRepord.1996,11(12)2797-8)

子宫肌瘤切除术低度恶性间质细胞肉瘤1例(HansenUD,1998)TCRP出现良性息肉上的局灶性透明细胞癌1例(PatsnerB.Laterecurrenceofauterineclearcelladenocarinomaconfinedtoanendometrialpolyp:casereport.EurJGynaecolOncol.1998,19(6),522-3)恶性肿瘤术中宫腔镜术中意外切除子宫内膜间质肉瘤

恶性肿瘤术后

1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod恶性肿瘤术后

1983年~1994年56恶性肿瘤术后

TCRE术后8例内膜癌的报道(Valle,1998)恶性肿瘤术后

TCRE术后8例内膜癌的报道(V死亡致死原因：严重低钠血症、子宫穿孔、空气栓塞和感染（中毒性休克）共性：术者无经验，缺乏基础知识和基本技能，故宫腔镜手术不适合初学者预防：提高手术技巧和围手术期的管理能力，避免各种并发症的发生，真正做到“微创”死亡宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题

宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题问题1关于子宫内膜癌

问题1关于子宫内膜癌

子宫内膜癌的早期诊断宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区

如果经US、SIS、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断子宫内膜癌的早期诊断宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，关于子宫内膜癌Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析65篇文献,26346例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中71.8%是癌;

而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变

ClarkTJ,VoitD,GuptaJK,etal.Accuracyofhysteroscopyinthediagnosisofendometrialcancerandhyperplasia:asystematicquantitativereview.JAMA,2002,288(13):1610-1621关于子宫内膜癌Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫关于子宫内膜癌Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%

MarchettiM,LittaP,LanzaP,etal.Theroleofhysteroscopyinearlydiagnosisofendometrialcancer.EurJGynaecolOncol,2002,23(2):151-153关于子宫内膜癌Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌关于子宫内膜癌Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）

AgostiniA,CravelloL,ShojaiR,etal.Riskoffindinganendometrialcancerwhenatypicalhyperplasiawasincidentallydiagnosedonhysteroscopicresectionproducts.EurJObstetGynecolReprodBiol,2002,10:103(1):58-59关于子宫内膜癌Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理TCRE与EA涉足子宫内膜癌前

和早期子宫内膜癌的治疗

Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌,2例子宫切除,标本中未见残留内膜作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法VilosGA,HardingPG,EttlerHC.Resectoscopicsurgeryin10womenwithabnormaluterinebleedingandatypicalendometrialhyperplasia.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(2):138-144TCRE与EA涉足子宫内膜癌前

和早期子宫内膜癌的治疗Vi关于子宫内膜癌Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年~9年，无癌复发迹象。VilosGA,HardingPG,SilcoxJA,etal.Endometrialadenocarcinomaencounteredatthetimeofhysteroscopicendometrialablation.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(1):40-48关于子宫内膜癌Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理

恶性肿瘤术后

1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod恶性肿瘤术后

1983年~1994年56问题2关于子宫腺肌病问题2关于子宫腺肌病问题焦点一种辅助诊断医源性诱发问题焦点一种辅助诊断TCRE与子宫腺肌病宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理

冯力民，中华妇产科杂志1998;33(7):435-436TCRE与子宫腺肌病宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌TCRE与子宫腺肌病子宫壁