直击-ASCVD糖尿病合并高胆固醇血症患者优化他汀治疗-加审批号

直击ASCVD

糖尿病合并高胆固醇血症患者优化他汀治疗SLD_LPT_140829_4161有效期：2015年8月28日Diabetesexposure高血糖高胰岛素血症终末期糖基化产物血流障碍糖尿病慢性并发症Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47.脂代谢紊乱糖尿病不仅仅是血糖异常，常同时合并

“多种代谢异常”血管收缩高血压血管内皮平滑肌细胞生长氧化应激蛋白激酶C活化糖基化终产物受体活化胰岛素抵抗高血糖糖尿病通过多种途径促进动脉粥样硬化JAMA.2002;287(19):2570-2581.动脉粥样硬化↓NO↑内皮素-1↑血管紧张素-II↓NO↑NF-κB活化↑血管紧张素-II↑激活蛋白-1活化↓NO↑组织因子↑纤溶酶原激活物抑制剂-1↓环前列腺素血管内皮炎症趋化因子释放细胞因子释放细胞粘附分子表达血栓形成高凝状态血小板活化纤维蛋白溶解减少过量自由脂肪酸糖尿病多个斑块破裂的比例(%)糖尿病患者的动脉粥样硬化更严重JACCCardiovascImaging.2009Mar;2(3):339-49.多支血管病变的比例(%)P<0.001P=0.001ACS患者(N=422)，进行冠脉血管内超声检查(IVUS)糖尿病患者中多支血管病变更常见糖尿病患者中斑块破裂比例更高动脉粥样硬化与CVD关系密切泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIAMI心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄PADAmJCardiol.1998;82:23S-27S.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

走入指南，成为新术语JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934./patient-centered.心肌梗死急性冠脉综合征稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块影像学研究确认动脉粥样硬化证据，如：冠状动脉或CT血管造影等ASCVD包括：2013ACC/AHA:ASCVDGuideline2014NLA:血脂异常管理建议糖尿病患者需警惕ASCVD早在糖尿病前期，CVD就已出现EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.糖耐量受损糖尿病糖尿病严重程度胰岛素抵抗肝脏葡萄糖产生内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖时间数年至数十年典型的糖尿病诊断大血管并发症微血管并发症2型糖尿病的CVD是微血管病变的2倍9年内并发症发生率（%）AnnInternMed.

1996;124:136-145.糖尿病确诊人群9年内并发症发生率（%）超过1/3的中国糖尿病患者合并CVDHealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62.慢性并发症发生率从上海、成都、北京和广州入选1,524例2型糖尿病门诊患者，以问卷调查的方式收集并发症信息，其中52%的患者至少有一个慢性并发症。CVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因中国糖尿病杂志.2009,17(1):6-8.2型糖尿病住院患者死因分类选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。糖尿病患者中ASCVD危害严重我们该如何遏制？SLD_LPT_140829_4161有效期：2015年8月28日中外指南：治疗糖尿病需要综合管理DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.ADA糖尿病管理指南糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除降糖外，还需要多种危险因素控制策略中国2型糖尿病防治指南因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、降脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。美国糖尿病ASCVD事件：1995年即出现拐点NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢终末期肾病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%终末期肾病：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势综合管理推动美国ASCVD拐点的出现Thesefindingsprobablyreflectacombinationofadvancesinacuteclinicalcare,improvementsintheperformanceofthehealthcaresystem,andhealthpromotioneffortsdirectedatpatientswithdiabetes.8-10Anincreasedemphasisontheintegratedmanagementofcareforpatientswithchronicdiseases,includingenhancementsinteambasedcare,patienteducationindiseasemanagement,andclinicaldecision-makingsupport,occurredintheyearsaftertheDCCTandothermajorclinicaleffectivenesstrialsofthe1990s.8Thesechanges,paralleledbyenhancedmanagementofriskfactorsandimprovementsinbloodpressure,lipidlevels,andsmokingcessation,werelikelytohaveinfluencedratesofmyocardialinfarction,stroke,end-stagerenaldisease,andamputation.9,16.NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.这些结果（并发症大幅降低）反映了针对糖尿病患者的急性临床护理的发展、卫生保健系统功能的改善及健康促进工作的努力。1990s年代后，针对慢性疾病，越来越注重综合管理，包括基于护理团队、患者教育和临床决策支持的增强。这些改变伴随着风险因素管理的加强，如改善血压、血脂水平和戒烟，这些因素更有可能影响心梗、卒中、终末期肾病及截肢的发生率。综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%达标率（%）达标率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C达标率提升幅度最大STENO-2研究延长期：

强化综合管理使ASCVD事件下降更多NEnglJMed.2008Feb7;358(6):580-91.强化治疗常规治疗ASCVD事件例数入选160例糖尿病患者，随机接受强化或常规的多因素综合治疗，随访13.3年。与常规治疗相比，强化治疗使心血管疾病死亡率下降57%（P=0.04），心血管事件减少59%（P＜0.001）死于心血管疾病卒中心梗冠状动脉旁路移植术冠状动脉介入手术血运重建截肢强化治疗与常规治疗相比，LDL-C水平差异显著NEnglJMed.2008Feb7;358(6):580-91.强化治疗常规治疗患者达标比例（%）HbA1c＜6.5%收缩压＜130mmHg胆固醇＜175mg/dl甘油三酯＜150mg/dl舒张压＜80mmHg强化治疗VS常规治疗LDL-C（mg/dl）：83VS126P<0.01HDL-C（mg/dl）：47VS45P=NS3B研究：中国糖尿病综合管理成效斐然3B研究：横断面、多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全国104家医院（包括1级、2级、3级医院）入选25,817例2型糖尿病患者AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.达标率（%）LDL-C是中国糖尿病综合管理薄弱环节如何提高LDL-C达标率降低ASCVD风险？SLD_LPT_140829_4161有效期：2015年8月28日2011综述：管理糖尿病ASCVD风险

“谈到降脂，他汀必不可少”DiabetesCare.2011May;34Suppl2:S380-2.使用他汀后LDL-C每降低1mmol/L，

ASCVD风险降低21%分组事件（%）RR（CI）治疗组对照组1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）PrimCareDiabetes.2010Apr;4(1):9-15.荟萃分析入选14随机试验18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%扩大了他汀应用人群

–ACS，老年人，糖尿病，高血压他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益2006SPARCL卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据他汀与ASCVD：近20年循证奠定他汀降低ASCVD事件的基石地位1970s毒性药物1976年，日本伊藤教授从桔青霉素培养液中发现美伐他汀，但因肠道毒性反应夭折1980s降胆固醇药物1987年洛伐他汀作为降胆固醇药物首次被FDA批准上市，之后不同他汀相继上市1990s降低ASCVD事件和死亡药物1994年，4S首次证实他汀降低CHD患者死亡风险，之后开始了如何使用他汀更多降低ASCVD事件的探索他汀认识的历史演变：不只是降胆固醇药物，更是ASCVD保护药物以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，

但未能更多降低ASCVD事件研究治疗干预随访时间主要终点结果ACCORD1辛伐他汀+非诺贝特4.7年非致死性MI、非致死性卒中或CV死亡↓8%，P=0.32AIM-HIGH2辛伐他汀+缓释烟酸3年冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院、冠脉或脑血管重建↑2%P=0.79HPS2-THRIVE3辛伐他汀+缓释烟酸/拉罗匹仑3.9年主要血管事件：包括非致死性MI、冠脉死亡、卒中或动脉血管重建↓4%，P=0.29IMPROVE-IT4辛伐他汀+依折麦布2.5年所有心血管事件死亡、非致死性冠脉事件、非致死性卒中未完成（计划2014年完成）NEnglJMed2010;362:1563-1574.NEnglJMed2011;365:2255-67.NEnglJMed.2014Jul17;371(3):203-12./show/NCT00202878.众多指南推荐糖尿病患者

积极启动他汀治疗，降低ASCVD风险Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3ADA：LDL-C不是启动他汀的标准（美国糖尿病协会指南）1AACE：依据心血管风险启动他汀（美国内分泌协会指南）2EASD：推荐高危和极高危DM患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.CanJDiabetes.2013;37(Suppl1)S1-S212.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（部分节选）5：有明确的心血管疾病没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有≥1项CVD危险因素（早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）哪些糖尿病患者应积极启动他汀治疗

以降低ASCVD风险？心肌梗死急性冠脉综合征稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥