急性中毒规范化诊治进展课件

急性中毒规范化诊治进展背景——国内1.中毒和损伤是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后第五大死亡原因，占总死亡率10.7%2.对急性中毒在诊疗方面我国没有共识或指南3.目前国内采取的诊疗共同原则在国际上并未达成共识背景——国外1997年美国共识美国临床中毒学会(AACT)欧洲中毒中心与临床中毒学家协会（EAPCCT）2008年日本“急性中毒标准诊疗指南”参照美国标准结合英文、日文文献524篇临床病历资料???如何规范救治？？急性中毒的诊疗规范诊断1毒物检测2病情分级3治疗4一、急性中毒的诊断病史：是提供诊断依据的重要和首要环节诱因或/和毒物接触病史体征：中毒综合征及中毒相关体征实验室检查：确诊：毒物检测缺乏接触史抗胆碱能综合征胆碱样综合症交感神经样综合征阿片综合征颠茄片、阿托品、曼陀罗中毒有机磷、氨基甲酸酯类中毒可卡因、咖啡因、茶碱中毒阿片、乙醇、镇静药中毒皮肤干红、体温高、瞳孔大、心动过速、谵妄中毒综合症流涎、大汗、肌束震颤、肺水肿高血压、心动过速、体温高、易激惹、多汗、瞳孔大呼吸抑制、瞳孔小、昏迷、体温低、低血压中毒相关症状化学性青紫（高铁血红蛋白血症）亚硝酸盐、苯胺、非那西丁、未腌好的青菜中毒全身皮肤、黏膜紫绀，低血压二、毒物检测尿液的检查：特异性不高吸食可卡因5天后，尿检+，无中毒症状血浆毒药物检测：不作为常规检查大部分血毒物药物浓度与临床症状相关联差毒理学的实际毒物检测速度慢二、毒物检测特异性检查及时进行：胆碱酯酶活力正铁血红蛋白HbCO二、毒物检测方法：便携式毒物检测仪器便携式气体测定仪便携式酒精测试仪常见中毒快速检测箱三、病情分级非职业类中毒：有机磷农药中毒有病情分级标准绝大多数无病情分级标准四、治疗治疗原则（一）、立即终止接触毒物撤离现场脱去污染的衣物清洗接触部位的皮肤由胃肠道进入者终止服用四、治疗（二）、清除尚未吸收的毒物吸入性中毒：保持气道通畅，吸氧接触性中毒清除皮肤上的毒物清除眼内的毒物清除伤口中的毒物口服中毒：消化道清除经消化道中毒毒物清除方法催吐1导泄2洗胃3灌肠4四、治疗四、治疗（三）、特效解毒剂（四）、促进已吸收毒物的排泄利尿补液吸氧血液净化（五）、中毒并发症的处理1、催吐对于多数情况无效、不可靠不作为常规治疗手段禁忌证1)昏迷2)惊厥3)食入腐蚀性毒物4)食入石油蒸馏物5)休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤6)最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史者2、洗胃国内：2h内，6h内仍洗国际共识：洗胃不作为常规治疗手段，随服毒时间延长，除毒率下降。回吸率：1h以内60%；1h以上者＜30%认为服毒可能达到危及生命用量,且服毒后1小时内可考虑洗胃欧美国家：洗胃率下降至14.4%。2.洗胃国内：广泛应用。早期洗反复洗彻底洗对镇静安眠类轻度中毒患者不主张洗胃原因：多数未获益，增加并发症风险将药物进一步推入肠道造成迷走神经兴奋和缺氧，诱发心律失常2.洗胃日本指南——适应症△服用高毒性毒物1小时以内△1小时以上，但服用量大，或强毒性、抑制胃肠蠕动以及活性炭不易吸附的毒物。国内：农药中毒为主欧洲以毒品、药物为主2.洗胃禁忌证①口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者。②口服石油制品：如汽油、煤油。③同时吞服锐器者④高危食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。2.洗胃洗胃方法：左侧卧位，幽门在上，头部向下倾斜约15°。成人：清水清除胃内容物后，每次200-300ml（太多胃内压增高）。小儿：生理盐水，10-20ml/kg至洗出液清澈透明为止。最低1-2升，多可达5-20升。2.洗胃并发症：①吸入性肺炎②食道、胃穿孔出血③心律失常，重者可致心脏骤停④水、电解质失衡：尤其是儿童清水洗胃时⑤喉痉挛⑥低氧血症国内对洗胃重新审核和修订其适应证3.活性炭活性炭是炭在600—900℃加热后而制成。活性炭不能被消化道吸收,毒药物被活性炭吸附后可排出体外。它是一种安全有效、能够降低从胃肠道吸收入血的毒物水平的清除剂。3.活性炭作用：吸附毒物，避免肠道吸收，再给予导泻，防止吸收。适应症：1小时以内，疗效确切。禁忌症：肠梗阻、肠麻痹、肠穿孔不被活性炭吸收的药物3.活性炭易吸收的药物茶碱类镇静安眠类巴比妥类镇痛类药物不明的不被吸收的强酸强碱金属离子（锂、铁）酒精3.活性炭并发症：便秘消化道梗阻误吸——易引起化学性肺炎3.活性炭服用方法服药1小时内给与50-100g（儿童1g/kg）/次，混于生理盐水或温开水服用或注入胃管同时给予导泻药物反复给与：2-6h再给与半量，持续24-48h对于苯巴比妥类、各种缓释剂、阿斯匹林反复给与效果更好4.导泻美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会2004年颁布的指南提出的适应证：①口服中毒患者②在洗胃或/和灌入吸附剂后使用泻药，且建议一次性使用。4.导泻方法甘露醇：效果确切，很快使毒物排出体外硫酸镁：抑制肠蠕动，肠麻痹硫酸钠：易致高钠山梨醇：4.导泻禁忌症：肠梗阻或肠穿孔近期肠道手术强酸强碱中毒严重电解质紊乱低血容量性低血压合并症脱水电解质紊乱5.全肠灌洗（WBI）是一种相对较新的胃肠道毒物清除的方法经口或胃管/十二指肠管快速注入大量聚乙二醇溶液（成人2升/h，学前儿童500ml/h），从而产生液性大便，可多次注入，直至大便排出物变清为止5.全肠灌洗（WBI）美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会，2004年颁布的全肠灌洗指南提出的适应证：不作为常规方法使用可用于不被活性炭吸附的毒物（锂、铁）肠内滞留时间长的药物如缓释制剂吞服大量毒品的肠道毒品携带者5.全肠灌洗（WBI）聚乙二醇不被吸收，也不会造成患者水、电解质紊乱，应用安全有效，得到临床中毒学界的广泛共识，目前国内的部分中毒救治机构也对口服中毒的中重度患者常规进行全肠道灌洗治疗。5.全肠灌洗（WBI）禁忌症：肠梗阻、肠麻痹和消化道出血缺点：需要胃镜洗胃灌肠一起进行5.全肠灌洗（WBI）方法：每小时灌洗液1500-2000ml/h，至清澈为止洗胃液至清澈为止适应症：服药1小时内根据病情，权衡利弊。5.全肠灌洗（WBI）目前广泛应用的洗胃将有可能重新审核和修订适应症，以减少轻度、毒性弱的中毒患者洗胃的相关并发症。推广安全的全肠道灌洗方法如聚乙二醇全肠道灌洗方法的应用。6.灌肠灌肠适应症：经导泻或全肠灌肠仍无排便者方法：可用1%温肥皂水500~1000ml灌肠视病人病情或是否排便可予多次灌肠毒素进入血液利尿改变尿液酸碱度血液净化供氧1、强制利尿欧美否认有效，日本、东南亚常规主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。但对于毒性较小或有理想的解毒剂时强化利尿需要谨慎。分类：酸性利尿：摇头丸、苯丙胺碱性利尿：磺胺类、水杨酸类、巴比妥类中性利尿：毒蘑菇，异烟肼、钡剂1、强制利尿方法：补液快速大量饮水、补液和利尿，根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体。同时给予速尿20~80mg静脉注射，目标值：使尿量维持在200~300m1/h。1、强制利尿碱化尿液:

用于弱酸性化合物，如水杨酸、苯巴比妥等中毒时用1.26%碳酸氢钠1000ml，3h内静脉滴入使尿pH达8.01、强制利尿酸化尿液：弱碱性毒物如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中毒时应用使尿液pH<5.0应用维生素C4~8g/d静脉输注急性肾衰竭病人不宜应用强化利尿法2、血液净化血液净化适应证毒物或其代谢产物能被血液透析、血液灌流、血浆置换排出体外者中毒剂量大，毒物毒性强摄入未知成分和数量的药物或毒物合并重要脏器或多个器官功能不全或衰竭争取在中毒后8~12h内采用效果较好2、血液净化模式选择原则：结合血液净化技术特点、毒物的理化特性及动力学因素，考虑选择方式。分布容积大、与组织亲和力高的毒物在血液中的浓度低，从而导致毒物“二次分布”和“二次中毒”现象。血液净化模式选择原则二次分布：指毒物吸收入血液后很快分布到组织中—故强调早期血液净化治疗。二次中毒：是指血液中的毒物被清除后组织中的毒物会不断转移到血液中，引起血液中毒物浓度反跳与病情反复。—强调反复进行血液净化模式选择原则血液净化主要是清除血液中的毒物，对组织中毒物的浓度影响较少，所以血液净化时需要重复治疗或依据毒物特性联合应用几种血液净化方法。在多种血液净化技术中，由于血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于血液透析，故血液灌流是急性药物或毒物中毒治疗的首选血液净化方式。血液净化模式的选择原则重度中毒或特殊毒性强的毒物中毒如百草枯，必须遵循早期、反复、长疗程、联合治疗的原则对可能引起肾损害的毒物中毒采取血液灌流联合血液透析治疗清除炎症介质采用血液灌流联合连续性血液净化治疗治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判断。解毒剂治疗毒物解毒剂β—受体阻滞剂胰高血糖素口服抗凝药维生素K1地高辛地高辛单克隆抗体氰化物硫代硫酸钠/羟古胺有机磷阿托品铁去铁胺重金属EDTAEMSADMPS解热镇痛药N-乙酰半胱氨酸阿片类纳洛酮三环类抗抑郁药高渗碳酸氢钠并发症的处理心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停的发生有三种形式：①心跳先停，呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。并发症的处理②呼吸先停，数分钟后心跳停止。有机磷、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。③呼吸心跳同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒，如氯气、氨、砷化氢、氰化物等中毒可瞬间死亡。并发症的处理处理：超长时间心肺复苏即刻解毒药的应用延续生命支持是急性中毒复苏成功的关键并发症的处理心律失常有些毒物影响心肌纤维的电活动，或导致心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。并发症的处理一、中毒性呼吸衰竭的治疗：（1）保持呼吸道通畅。是最基本、最首要的措施（2）现场复苏。中毒导致的呼衰、呼吸骤停在脱离中毒环境后立即现场复苏。并发症的处理（3）氧疗：一氧化碳中毒可采用高压氧疗（4）病因治疗（5）呼吸兴奋剂的使用。根据中毒机制选择呼吸兴奋剂，如麻醉药、镇静安眠药中毒者以呼吸中枢抑制为主，导致低通气可使用呼吸兴奋剂。并发症的处理(6)呼吸支持治疗：无创、有创呼吸支持⑦抗感染治疗：吸入性肺炎⑧其他影响呼吸复苏的相关因素处理并发症的处理二、中毒性脑病治疗：防治脑水肿、镇静、抗惊厥高热者可物理降温，必要时可使用激素昏迷者保护脑细胞、降低脑代谢、减少脑氧耗、脑细胞活化剂、催醒剂的应用并发症的处理三、急性肾功能衰竭治疗：