急性胰腺炎病情评估与分类的新认识

急性重症胰腺炎病情评估

的临床实践与共识安徽医科大学第一附属医院消化科国际上胰腺炎分类过程回顾急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎简化以临床为基础的急性胰腺炎分类法1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准急性胰腺炎Atlanta术语和分类

—全球临床指南的重要参考依据现病史患者，M/29岁,经商。2011-9-19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满血清：淀粉酶246U/L，脂肪酶334.2U/L；TG35mmol/L，TCH18mmol/L；BS13.7mmol/L；WBC12.6×109/L，N%81.0%尿液：酮体3+，葡萄糖+心电图：窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科病例1入院时体格检查体格检查痛苦貌，烦躁，颜面浮肿T38℃,P105次/分,R23次/分，BP154/99mmHg全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音实验室检查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC11.5×109/L，N%79.1%

CRP406mg/L淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS13.9mmol/LALT50U/L入院时影像学检查超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大CT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚诊断：急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝

神智模糊，心率\呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO258mmHg生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常逐渐恢复饮食出院皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U

静滴BID洛赛克40mgVBID生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.229.22-9.259.26-9.3010.1-10.8

住院治疗经过转ICU监护治疗监护，雾化吸入BID补液支持、胰岛素抗感染（头孢甲肟）乌司他丁30万UQD细辛脑剂24mgBID皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID补液支持胰岛素持续泵入，酌情调整浓度乌司他丁30万U

静滴BID值得反思的问题

—急性胰腺炎病情评估与处理病情特点症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU1天伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒住院时间较长（20天），康复病情评估轻症还是重症？预后如何？重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论1可否建立以CT成像为基础的形态学分类？CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估？急性胰腺炎形态学分类（CT成像）间质水肿性胰腺炎（IEP）单纯胰周坏死胰腺实质坏死和胰周坏死单纯腺实质坏死急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名APFCsANCs

pseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionoftheheadLargeinfectedWON急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准？1W：SIRS期

急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段2-6W：感染并发症期炎症反应和器官衰竭局部并发症和感染Gut2004;53:1340–1344Question1分析方法资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院，包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭（>48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高结论暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1周内出现的器官衰竭，若48ｈ内得到控制，则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhi@Question2调查方法回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组：无器官衰竭（NOF）单一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间三组病人基线资料器官衰竭与SAP预后密切相关没有器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短（28vs55），并且病死率显著低于后者（2%

vs46%）VegeSS,etal.AmJGastroenterol,2009,104:710是否存在一种中间类型的SAP？前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组：（1）重症急性胰腺炎（SAP，N=15）（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP，N=27）有OF伴/不伴有LCS;（3）轻症急性胰腺炎（MAP，N=95），没有OF和LCS主要结局指标：ICU需要率，ICU住院时间，总住院时间，干预需要率，住院死亡率，

方法除APACHEⅡ和SIRS评分外，

一般基线资料具有可比性中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似比较三种程度急性胰腺炎的临床结局急性胰腺炎病情评估的认识进展新的认识没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低

胰腺炎应该是分为轻度，中度和严重的形式已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。1.2采用亚特兰大共识修订意见（2012）

增加MSAP分类BanksPAetal.Gut2013,62:102-111MSAPSAPMAP重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官/多器官轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和/或有局部或全身并发症MSAP的临床特点可伴有可逆的脏器功能衰竭（<48h）有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预（呼吸机、血滤等）死亡率远低于SAPBanksPAetal.Gut2013,62:102-111新分类的国内临床证据采用该分类法对既往的“SAP”病例进行再次分类SAP组病死率、ICU监护率和器官支持治疗率均比原亚特兰大定义的SAP组高，MSAP组均低，但三者住院时间、ICU监护时间、介入治疗率相似周晓兰,许建明,胡静等.中华消化杂志,2012,32:632区分MSAP的临床意义按照传统的AP分类标准，SAP的比例有被“过度评估”的趋势部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或者因为全身炎症反应综合征（SIRS）而引起APACHEII等评分系统的重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从而提高SAP的救治成功率SAP（重中之重）以持续性脏器衰竭为特征（>48h）SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP）若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率>80%BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP严重程度的演化AP入院MAPSAP？MSAPSAP无有是否入院后：24h48h7d发病：24h48h72h关键节点BanksPAetal.Gut2013,62:102-11148h内恢复？脏器衰竭？AP的时相1周内1.SIRS心率>90次/分体温>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.脏器衰竭3.局部并发症初期数周-数月仅发生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭局部并发症可延续后期BanksPAetal.Gut2013,62:102-1112.修订AP的影像学分类间隙水肿性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）坏死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May15既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关修订要点2间隙水肿性胰腺炎CT示胰腺实质均一的增强，伴有胰周脂肪的炎症改变，可伴有胰周液体积聚临床特征：症状通常于1周内缓解胰周脂肪间隙模糊，但没有液体积聚胰周液体积聚，但缺乏完整的壁BanksPAetal.Gut2013,62:102-111坏死性胰腺炎比例约5％-10％坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死在发病初期，胰腺增强CT会有灌注减弱的表现，1周后更加明显（1周的CT更有价值）包括下列三种情况：单纯胰周组织坏死：多见胰腺和胰周组织坏死：少见单纯胰腺组织坏死：罕见BanksPAetal.Gut2013,62:102-111影像学的“坏死性胰腺炎”和针对病理而言的不同胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性SAP发病48～72h内为ERCP最佳时机胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗胆源性SAP早期行ERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，但对SAP病死率率无直接影响若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现，早期ERCP则有必要胰腺炎恢复后应该“尽早”行胆囊切除术TseF.CochraneDatabaseSystRev,2012:CD009779.AyubK,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010:CD003630.MorettiA,etal.DigLiverDis,2008,40:379PetrovMS,etal.AnnSurg,2008,247:250vanBaalMC,etal.AnnSurg,2012,255:860抗生素使用1990s2000s2008常规应用

用or不用？不推荐常规应用？Gastroenterology

2007,132:1127既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率预防性使用抗生素多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用WittauM,etal.ScandJGastroente