流脑-教学讲解课件

流行性脑脊髓膜炎

epidemiccerebrospinalmeningitis中山大学传染病教研室郑玉宝guangzhouzyb@126.com1流行性脑脊髓膜炎

epidemiccerebrospina概述脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎临床特征为突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜剌激征，脑脊液呈化脓性改变多见于冬春季，儿童发病率高2概述脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎2病原学(1)

脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，G-，呈肾形或豆形，常成对或四联排列营养要求较高，巧克力血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6），是专性需氧菌对外抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶致病因素：能产生毒力较强的内毒素抵抗力弱3病原学(1)脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，G-，呈肾形或豆形，常病原学(2)根据菌体表面多糖抗原可分为13个血清群，以A、B、C三群最常见，占90％以上我国目前流行的菌群仍以A群为主可于病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出4病原学(2)根据菌体表面多糖抗原可分为13个血清群，以A、病原学(3)脑膜炎双球菌多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面5病原学(3)5流行病学(1)传染源：带菌者和病人病人从潜伏期末开始至发病后10日内具有传染性，经治疗后细菌很快消失带菌者是最重要的传染源6流行病学(1)传染源：带菌者和病人6流行病学(2)传播途径：经呼吸道传播病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿有重要意义7流行病学(2)传播途径：经呼吸道传播7流行病学(3)人群易感性：普遍易感，病后可产生持久的免疫力人群易感性与抗体水平密切相关6个月至2岁的婴幼儿抗体水平最低，故发病率最高8流行病学(3)人群易感性：8流行病学（4）周期性：每3～5年小流行，7～10年大流行季节性：多见于冬春季，高峰为3～4月感染类型：隐性感染者多，典型病人少带菌者占60～70％，典型流脑占1～2％9流行病学（4）周期性：9密切接触咳嗽、喷嚏Epidemiology60%~70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%感染后终生免疫流行特征:全年发病，以冬春为主，3~4月为高峰Susceptible特别是5岁以下儿童PatientsCarriers10密切接触咳嗽、喷嚏Epidemiology60%~70%隐性发病机制(普通型)

病原菌

鼻咽部黏膜表面无症状携带者

隐性感染

鼻咽部黏膜下层

上呼吸道炎症

前驱期

血液

菌血症

败血症期败血症

脑脊髓膜脑脊髓膜炎脑膜炎期

细菌被清除炎症吸收好转恢复期11发病机制(普通型)病原菌11发病机制(暴发型)（与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍有关）休克型：小血管痉挛微循环障碍

细菌繁殖

内毒素

DIC休克

多器官功能衰竭脑膜脑炎型：

脑血管痉挛

细菌繁殖

内毒素

水肿

脑疝形成

充血、出血

12发病机制(暴发型)（与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍病理改变

上呼吸道感染期：局部炎症败血症期：血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血；皮肤、黏膜局灶性出血脑膜炎期：软脑膜和蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高脑膜脑炎型：脑实质损害、脑疝形成13病理改变上呼吸道感染期：局部炎症13临床表现潜伏期:一般2～3天，(数小时～7日)临床可分为四型：

普通型：最常见（约占90%）

暴发型：起病急骤，病势凶险，可分为3型

轻型

慢性败血症型

14临床表现潜伏期:一般2～3天，(数小时～7日)14普通型（1）上呼吸道感染期多无症状部分可有：低热、咳嗽、咽痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多，持续1～2日容易误诊鼻咽拭子培养阳性

15普通型（1）上呼吸道感染期多无症状15普通型（2）败血症期：起病急感染中毒症状：寒战、高热39～40℃、头痛、呕吐、神志淡漠皮疹(70%）：皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死咽部、四肢、躯干、不对称分布、大小形态不一出现速度、范围大小及颜色与病情有关约10%病人可出现口周单纯疱疹16普通型（2）败血症期：起病急16普通型（3）流脑早期皮疹17普通型（3）17普通型（3）流脑典型的出血性皮疹18普通型（3）流脑典型的出血性皮疹18普通型（4）脑膜炎期多与败血症期症状同时出现，持续2－5天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状:颅内高压症状（剧烈头痛、频繁呕吐）脑膜刺激症（颈项强直）Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍19普通型（4）脑膜炎期19普通型（5）恢复期体温下降瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转一般在1～3周内痊愈20普通型（5）恢复期20暴发型(1)多见于儿童起病急骤、病情凶猛不及时抢救可于24小时内死亡21暴发型(1)多见于儿童21暴发型(2)严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如，脑脊液多正常血培养阳性败血症休克型22暴发型(2)严重毒血症败血症休克型22暴发型(3)脑实质损害严重：剧烈头痛，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，迅速昏迷脑膜刺激征，巴彬斯基氏征阳性等病理神经反射局限性神经系统定位体征脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝呼吸衰竭CSF改变脑膜脑炎型23暴发型(3)脑实质损害严重：剧烈头痛，喷射性呕吐，反复或持续暴发型(4)为最严重的类型，同时有休克及脑炎的表现顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重混合型24暴发型(4)为最严重的类型，同时有休克及脑炎的表现混合型24轻型与不典型婴幼儿流脑：高热、拒食、烦躁、惊厥脑膜刺激征缺如老年流脑：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高轻型多见本病流行后期较轻的上呼吸道感染症状及皮肤少量出血点脑部症状，脑膜刺激征及脑脊液改变不明显不典型25轻型与不典型婴幼儿流脑：高热、拒食、烦躁、惊厥轻型多见本病流慢性败血症型极为少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性易误诊26慢性败血症型极为少见，多为成人26实验室及其他检查（1）血象:白细胞10~20×109/L中性占80~90%CSF:呈化脓性改变外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O白细胞＞1000×106/L蛋白明显增高，糖和氯化物降低

27实验室及其他检查（1）血象:白细胞10~20×109/L实验室及其他检查（2）细菌学检查

瘀斑处组织液或CSF沉淀涂片革兰染色检查细菌(重要)

阳性率60～80％（有早期诊断价值）血或CSF细菌培养确诊方法免疫学检查特异性抗原检测：灵敏、特异、快速，早期诊断PCR方法核酸检测：早期诊断28实验室及其他检查（2）细菌学检查28诊断流行病学史:冬春季节，儿童多见临床特征：突起发热、轻微上呼吸道症状、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征实验室检查：WBC、N明显增高，CSF化脓性改变确诊：皮肤瘀斑、脑脊液涂片发现脑膜炎球菌血和脑脊液培养阳性29诊断流行病学史:冬春季节，儿童多见29鉴别诊断其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎中毒性菌痢败血症30鉴别诊断其他化脓性脑膜炎30

治疗：普通型一般治疗：按呼吸道传染病隔离早期诊断及时发现病情变化做好护理预防并发症保证足够的液体量及电解质对症治疗：降温、镇静、脱水降颅压原体治疗：早期、足量、敏感、透过血脑屏障的抗菌药物31

治疗：普通型一般治疗：按呼吸道传染病隔离31病原治疗（1）青霉素高度敏感，杀菌药物炎症时仅10%－30%透过血脑屏障，需大剂量成人每日20万U/kg/d，儿童20－40万U/kg/d，5－7d尤适于败血症患者32病原治疗（1）青霉素32病原治疗（2）第三代头孢菌素

抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低头胞噻肟，成人2g/d，儿童50mg/kg/d，q6h，7d头胞曲松，成人2g/d，儿童50～100mg/kg/d，q12h,7d33病原治疗（2）第三代头孢菌素33病原治疗（2）氯霉素抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑屏障（为血药浓度的30%～50%）成人2～3g/d，儿童50mg/kg/d，静脉滴注，症状好转后口服，5～7d不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！34病原治疗（2）氯霉素34病原治疗（3）磺胺嘧啶（SD)+TMP复方新诺明（SMZ+TMP）35病原治疗（3）磺胺嘧啶（SD)+TMP35对症治疗高热：物理降温及退热药颅内高压：脱水降颅压20％甘露醇1－2g/kg/次，儿童0.25g/kg/次，q4h－q6h36对症治疗高热：物理降温及退热药36暴发型：休克型尽早使用有效抗菌药物抗休克：扩容纠酸血管活性药肾上腺皮质激素抗DIC治疗：肝素0.5-1mg/kg/次，q4～6h保护重要脏器37暴发型：休克型尽早使用有效抗菌药物37暴发型：脑膜脑炎型尽早使用有效抗菌药物减轻脑水肿，防止脑疝肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂

对症治疗：高热惊厥时物理降温与药物降温，镇静剂38暴发型：脑膜脑炎型尽早使用有效抗菌药物38预防早期发现