37第三十七章 尿石症

尿石症37第三十七章尿石症尿石症上尿路结石：肾结石、输尿管结石下尿路结石：膀胱结石、尿道结石37第三十七章尿石症病因流行病学因素1.性别和年龄：尿石症发病年龄25---40岁多见，男：女为3：1，2.

职业：高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率高3.地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别，山区、沙漠、热带地区尿石症发病率高，在我国南方，4.饮食和营养：饮食成分和结构对尿结石形成有重要影响。饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险，容易形成肾结石；营养状况差，动物蛋白摄入少容易形成膀胱结石；热带、沙漠水质中含钙高37第三十七章尿石症病因流行病学因素5.水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多，会使尿液中钙和盐的过饱度增加，利于结石形成。反之，大量饮水使尿液稀释，减少尿中晶体形成6.疾病甲亢、痛风；甲状旁腺功能亢进使尿钙增加；痛风病人、使用抗结核和抗肿瘤药物使尿酸增加；7长期卧床？长期卧床使骨质脱钙8用药服维生素过多草酸增加尿液浓缩37第三十七章尿石症尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多：

Ca草酸尿酸2.尿PH：

PH增加（碱性）--磷酸盐结石

PH降低（酸性）--尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足：

37第三十七章尿石症尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影37第三十七章尿石症各类结石的特点37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症病理生理结石在肾或膀胱内形成绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留在该处形成的输尿管结石易停留在生理性狭窄处37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症病理生理直接损伤：尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。梗阻：尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。感染：尿石→梗阻→感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。结石→梗阻→感染→感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。37第三十七章尿石症病理生理37第三十七章尿石症上尿路结石--临床表现肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.多见于青壮年,单侧多见37第三十七章尿石症1.疼痛疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，多在深夜或凌晨发作,伴恶心呕吐？当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.

肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.37第三十七章尿石症临床表现2血尿：病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，有时活动后镜下血尿，是上尿路结石唯一临床表现3恶心、呕吐：输尿管与肠有共同的神经支配当输尿管结石引起完全梗阻时可致恶心、呕吐4并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓，肾积水；双侧上尿路完全梗阻时可致无尿，甚至尿毒症。37第三十七章尿石症下尿路结石---临床表现膀胱结石：主要是膀胱刺激症状，典型症状为排尿突然中段，疼痛放射至远端尿道和阴茎头部，变换体位又能继续排尿，常有终末血尿，合并感染时可有脓尿尿道结石：典型症状为排尿困难，点滴状排尿及尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛37第三十七章尿石症诊断病史和体检：现病史、既往史，体检主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病

37第三十七章尿石症辅助检查

实验室检查尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，合并感染时有脓尿必要时测定血、尿的血钙、磷、尿酸、草酸等

37第三十七章尿石症辅助检查影像学检查

1.X线平片：能发现95%以上的尿路结石

2.排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变是诊断的最重要手段3.CT

对X不显影的尿酸结石可以确诊4.B超能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。37第三十七章尿石症辅助检查

内镜检查输尿管肾镜、膀胱镜，通常用于泌尿系平片未显示的结石，可明确诊断和进行治疗37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症尿石症—X线平片37第三十七章尿石症

尿石症—B超37第三十七章尿石症病因治疗：治疗原发病非手术治疗适用于：结石直径＜0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人措施：1.大量饮水：保持每日尿量大于2000ml，大量饮水配合利尿解痉药利于结石排出2.加强运动：跳跃运动3.调整饮食：根据结石成分、生活习惯调整饮食4.药物治疗：根据已排出结石或手术取出结石所做结石成分分析，决定药物治疗方案。调节尿pH值、调节代谢药物、解痉止痛药物、抗感染药物；中医治疗，通过中草药解痉、止痛，促进结石排出处理原则37第三十七章尿石症处理原则5.外冲击波碎石（ESWL)：原理在X线、B超定位下，高能冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，随尿流排出，是无痛、安全、有效的非侵入性治疗。

适应症：适用于直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人，间隔时间不少于7日。

禁忌症：结石远端梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、妊娠者。

并发症：肉眼血尿、肾周血肿、感染、石街、肾绞痛37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症体外冲击波碎石（ESWL）示意图

37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症37第三十七章尿石症石街：巨大肾结石碎石后可因短时间内大量碎石突然充添输尿管而发生堵塞，引起“石街”37第三十七章尿石症手术治疗内镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石经尿道输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后所致的“石街”的处理腹腔镜输尿管取石：适用于直径＞2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2～3cm者。37第三十七章尿石症经皮肾镜碎石术示意图输尿管镜碎石术示意图37第三十七章尿石症经尿道膀胱镜取石术37第三十七章尿石症处理原则开放手术适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。仅少数病人需用开放手术37第三十七章尿石症双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石.一侧输尿管结石，对侧肾结石先处理输尿管结石.双侧肾结石根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾.37第三十七章尿石症肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石疼痛肾区钝痛肾绞痛、腰部或上腹部痛，沿输尿管向下腹部、会阴至大腿内侧放射排尿时突然疼痛、放射至远端尿道和阴茎头部尿痛血尿活动或绞痛后有肉眼、镜下肉眼、镜下终末血尿少见、尿道出血膀胱刺激征合并感染时有输尿管、膀胱壁结石时有有无典型症状与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿肾绞痛排尿突然中断、排尿困难、放射痛排尿困难拌尿痛治疗药物、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、开放手术药物、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、腹腔输尿管镜取石、输尿管切口取石膀胱镜取石、耻骨上膀胱切口取石37第三十七章尿石症病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征辅助检查肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部阵发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放射莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高37第三十七章尿石症护理评估

（一）术前评估1.健康史评估有无引起尿路结石各种因素，如：从事的职业，饮食、饮水习惯，有无泌尿系疾病等2.身体状况：评估目前排尿情况、疼痛的部位和程度，观察尿液情况。评估辅助检查结果（实验室、影像学等）3.心理-社会状况是否担心预后，是否了解治疗方法是否知晓预防方法37第三十七章尿石症护理评估（二）术后评估结石排出情况尿路梗阻解除程度，肾功能恢复情况切口愈合情况有无发生尿路感染、“石街”形成等并发症37第三十七章尿石症常见护理诊断/问题疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关潜在并发症感染、“石街”形成知识缺乏缺乏预防尿石症的知识37第三十七章尿石症护理措施（一）非手术治疗的护理缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、放松，遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况鼓励病人大量饮水、多活动观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中白细胞数，及早发现感染征象；观察结石排出情况37第三十七章尿石症护理措施

（二）体外冲击波碎石的护理术前护理心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人术中配合体位固定，不随意变换体位，以确保碎石定位的准确性术前3日忌进食产气食物，术前1日口服缓泻药，术晨禁饮食。术晨行KUB平片复查，了解结石是否移位或排出37第三十七章尿石症护理措施（二）体外冲击波碎石的护理术后护理一般护理：卧床休息6小时鼓励病人多饮水采取有效运动和体位结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高结石位于肾下盏者取头低位肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液缓慢排出37第三十七章尿石症护理措施

（二）体外冲击波碎石的护理术后护理观察碎石排出情况：收集结石碎渣,碎石后复查腹部平片37第三十七章尿石症护理措施（二）体外冲击波碎石的护理术后护理并发症的观察与护理血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给予解痉止痛等处理“石街”形成：ESWL后碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”。可行输尿管镜取石或碎石37第三十七章尿石症护理措施

（三）内镜碎石术的护理术前护理心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点，术中配合及注意事项。解除病人的顾虑术前准备：协助做好术前检查体位训练：截石位或俯卧位备皮、配血，肠道清洁37第三十七章尿石症护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性状肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅；观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好记录；术后3～5日若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管37第三十七章尿石症护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理双“J”管护理尽早取半卧位，多饮水、勤排尿鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位留置4～6周，在膀胱镜下取出37第三十七章尿石症双J管：防止石街形成，4-6周后拔出输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图37第三十七章尿石症护理措施（四）健康教育双“J”管的自我观察与护理留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周回院复查并拔除双“J”管37第三十七章尿石症护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理并发症的观察与护理出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1～3小时不等，使肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的37第三十七章尿石症护理措施（三）内镜碎石术的护理术后护理并发症的观察与护理感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁37第三十七章尿石症肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察2～3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。37第三十七章尿石症护理措施（四）健康教育尿石症的预防嘱病人大量饮水饮食指导含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪37第三十七章尿石症（四）健康教育

对于体内初有结石者，坚持每天吃上1--2次黑木耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。37第三十七章尿石症健康教育药