2022年度医保政策考试试题提纲和答案

2022年度医保政策考试试题提纲和答案2022年度医保政策考试试题提纲一、单选题1.临床出院诊断和ICD10疾病名称的关系是什么？(C)A.完全相同B.完全不同C.ICD疾病名称是疾病分组名称，与出院诊断相对应。2、医疗机构系数根据前三年住院(A)计算。A.次均费用B.总费用C.人次D.统筹费用3、各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为（B），超出控制部分折算为病种分数进行扣减。A.三级医疗机构≤7%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤3%B.三级医疗机构≤3%、二级医疗机构≤2%、一级医疗机构≤1%C.三级医疗机构≤10%、二级医疗机构≤7%、一级医疗机构≤5%D.三级医疗机构≤3%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤7%4、宫外孕是否可以在医院直接记账？(C)A.是B.否C.不一定D.不知道5、同一个参保人，在同一家医疗机构，在出院7日内因同一病种再次住院，能计入病种分值结算吗？(A)A.不能B.能C.不一定D.不知道6、医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的(C)倍予以扣分。A.5B.2C.2-5D.37、根据《处方管理办法》第十九条“处方不得超过7日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长，但医师应该注明理由。”对门诊特定病种用药允许适当延长，但不得超过(B)部分不予支付。A.半个月B.1个月C.2个月D.3个月8、我市的医保药品乙类项目，是指需要先自付(B)后纳入报销的项目。A.5%B.10%C.15%D.20%9、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的(D)及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。A.医疗服务设施B.诊疗项目C.住院床位数D.诊疗科目10、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市(D)住院定点医疗机构就医。A.1家B.2家C.3家D.任一11、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。医保经办机构(D)参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印12、住院医疗保险参保人就诊时，医生应把握哪些诊疗原则？(D)A.用最贵最好的药、尽量多的检查B.根据参保人要求开药C.少开药、多开检查D.合理检查、合理治疗、合理用药13、定点医疗机构将未达到入院标准的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。14、住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。15、医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当拒绝使用并记录，及时通知社保局。16、参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金不予支付。17、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予以通报批评，并在考核中予以扣分。18、定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。19、医疗保险基金可以支付工作期间受伤还未完成工伤认定前的医疗费用和发生医疗事故后的医疗费用。20、定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。21、基本医疗保险可偿付的项目包括住院诊查、住院病历工本费和陪护费。1.医疗机构费用控制指标包括“三大目录”外费用比例、重复住院率、大型设备检查阳性率和跨县(市)住院率控制指标。三级医疗机构的费用比例为12%，二级为10%，一级为8%。各医院重复住院率占比不得超过20%。大型设备检查阳性率控制指标为≥70%，跨县(市)住院率控制指标为≤15%。2.非常见病种病例比例考核范围不包括返回社保局办理零星报销的B精神病按床日结算、分值库无对应分值的、属于大病单议的以及单次住院费用/上年度单价<对应分值*医院系数*40%的病例。3.定点医疗机构在为社会保险参保人提供医疗服务时，应要求参保患者出示本人的社会保障卡、身份证和社会保障卡电子凭证。4.定点医疗机构应严格实行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药，不断提高医疗服务质量，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。5.定点医疗机构在为符合医疗保险外伤住院条件的参保人提供医疗服务时，应在病历中记录参保人受伤的原因、地点、时间、过程描述以及相关辅助证明。6.符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历记录中客观记录参保人受伤的原因、地点、过程描述以及时间，必要时附证明材料。7.定点医疗机构向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金的违规行为包括治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的、检查、治疗、用药等与病情不符的、应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的以及参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的情况。8.定点医疗机构为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》、《广东省社会医疗保险用药管理办法》、社会保险限制用药范围用药、掌握和控制药品种类及药量及严格按药品说明书的使用要求以及《处方管理办法》（卫生部令第53号）的有关规定书写处方。9、定点医疗机构如果有以下违规行为之一，就需向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：A.将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付；B.进行与病情不符的检查、治疗、用药等行为；C.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；D.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下；E.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账。10、如果市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有以下违规行为之一，就需向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金：A.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账；B.对“限制使用范围”药品不按限制范围使用；C.给出院参保人超范围、超剂量带药；D.重复用药；E.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目。11、关于定点医疗机构药品材料购进，以下说法正确：A.严格遵守《中华人民共和国药品管理法实施条例》，加强药品进销管理；B.盘点表及原始进货单据须妥善保存，以备社保机构检查；C.进货发票、明细清单必须齐全、完整；D.药品台账必须做到账目清楚，记录有序；E.须从有经营资质的正规渠道购进药品，并履行相关手续。12、关于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）中“限定支付范围”的叙述，以下说法正确：A.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指基本医疗保险、工伤保险的参保人，在出现符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付；B.《药品目录》对部分药品适应症的限制，是对该药品法定说明书的修改；C.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据；D.“备注”一栏标为"限工伤保险"的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围；E.“备注”一栏标注为"限二线用药"的药品，是指应有使用《药品目录》的一线药品无效或不能耐受的依据。13、关于限制性用药，以下说法正确：A.符合支付条件可记账；B.不符合支付条件则自费；C.符合药品说明书或用药指南即可支付；D.听取专家会诊意见即可支付。14、如果定点医疗机构有以下违规行为之一，就需要向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：（AC）。A.未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品，以及使用与疾病无关药品。B.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全。C.参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码。D.将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账。E.未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全。15、关于定点医疗机构使用植入体内的医用材料，以下说法正确：（ABCDE）。A.在病历中附上材料的条型码或标签准确记录使用数量。B.准确记录使用种类。C.并在病历中附上材料的条型码或标签。D.准确记录使用部位。E.准确记录相关病情。16、如果出现错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况，定点医疗机构应该（BCD）。A.让参保人先交现金，然后直接到市社会保险机构报销有关费用。B.对社会保险参保人做好说服解释工作。C.采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续。D.保障参保人的正常就医。E.告诉参保人交现金，自己负担有关费用。17、如果市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有以下违规行为之一，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金：（BDE）。A.给出院参保人超范围、超剂量带药。B.疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假。C.对“限制使用范围”药品不按限制范围使用。D.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符。E.病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费。18、定点医疗机构对参保人住院应该：（ABCDE）。A.避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院。B.避免发生分解住院。C.避免将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房。D.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。E.及时进行合理的住院诊疗。19、医疗保险参保人，医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？（ABCDE）。A.因交通事故、医疗事故造成伤害的。B.自购药品的。C.非急诊自行到非选定的定点医疗机构发生的门诊费用。D.因本人故意行为或违法行为造成伤害的。E.因工伤、他人责任造成伤害的。20、限工伤使用的药物包括：硫酸氨基葡萄糖钾片、盐酸氨基葡萄糖胶囊和塞来昔布胶囊。21、为避免轻症入院行为，应严格把握入院标准，规范病历书写，并重点记录发病时间长短、症状严重程度描述、并发症、慢性病的描述与记录以及是否门诊充分治疗无效。22、不纳入社会医疗保险药品目录的药品包括：部分可以入药的动物及动物脏器、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂以及主要起营养滋补作用的药品。23、定点医疗机构在为参保人服务时，应做到合理用药、合理收费、合理检查和合理治疗。24、不属于基本医疗保险记账范围的包括：交通事故导致的医疗费用、精神病人的自残行为导致的医疗费用、参保人酗酒引起医疗费用以及参保人符合出院条件而拒不出院期间发生的医疗费用。25、清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案第三章优化和增设考核指标中，包括防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值、调整非常见考核指标范围，优化非常见病种考核方式，增设药品、医用耗材集团采购率和线上支付率考核指标，指标范围不低于97%。此外，定点医疗机构住院医疗费用超出年度可用床日的部分也需要进行分担。2、清远市将试行深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案，目的是为了防止定点医疗机构出现小病大治、过度治疗和虚高住院医疗费用的情况。该方案取消了住院次均费用考核指标，取而代之的是设置病种分值单价平均费用偏离值，其偏离值不得超过25%。从2020年开始，该偏离值比例将逐年降低10%，直至5%。超出部分将不予支付。3、药品和医用耗材的进销存管理将进行审核和核实，如果进销存数量不符，每宗当月将按发生不符金额的5倍扣款。如果涉嫌骗取医疗保险基金，将按规定处理。4、如果定点医疗机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出，医疗保障行政部门将责令其退回，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。5、医保支付住院普通病房床位费的最高限额分别为一级医院40元/天、二级医院50元/天、三级医院55元/天。6、基本医疗保险、工伤保险和生育保险的三大目录分别为用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。7、如果定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和大于400万元，将参与按病种分值结算办法考核指标应考项目。非常见病种病例比例控制指标为医疗机构三级≦3%、二级≦2%、一级≦1%；重复住院率控制指标为≦20%；执行基本药物制度的基层乡镇卫生院（社区服务中心）其重复住院率控制指标为30%；跨县（市）住院率控制指标为15%；大型设备检查阳性率为≧70%；三大目录外费用比例控制指标为三级15%；二级10%；一级8%。8、当次住院医疗费用除以所在集团上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的高出部分分数纳入该病种加分结算。9、分解收费是指将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。10、重复收费是指病人在使用某一诊疗项目（含药品）后，反复多次收取该诊疗项目（含药品）的费用。四、判断题1、√医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计事务所等第三方机构协助开展监督检查。2、×病种分值单价是根据当年付费总额和病种总分数进行计算的，当付费总额相对固定时，病种总分数越高则病种分数单价越高。3、×参保人不可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。4、√月度预付是根据当期各集团基金付费总额及病种分数总和进行的。5、√设定了六种考核指标，医疗机构年度总费用（包含职工和城乡居民）低于400万元的不能参加指标考核。6、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门可以联合检查医疗保障的执行情况。7、在医疗保障基金使用监督检查中，检查人员必须不少于两人，并出示执法证件。8、如果参保人让他人冒用自己的医疗保障凭证，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算3-12个月。9、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠需要依据药敏试验证据或重症感染