急救病人相关的管理

急救病人的管理米易县中医医院李云森2014.12.04

重症病人识别与评估抢救的护理配合急救护理技术纠纷的防范重症病人识别与评估危重病及危重患者危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。原发病可不相同，发展到“同一通路”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命重症病人救治已愈来愈专业化早期识别、评估风险的重要性早期识别并恰当处理可以预防远期恶化早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）早期识别能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等）早期识别就是给临床医生时间，给病人生命识别高危病人难在早——医生认识不够患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的应激反应:神经内分泌变化(交感—肾上腺髓质；下丘脑—垂体肾上腺-皮质系统。。。）没有突然发生的意外，只有意外被突然发现不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差;创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大，易漏危重问题特殊疾病：如严重心律失常，突然加重，之前很难预测如何识别高危病人识别早期生命征变化1.非特异变化更常见:交感神经兴奋及程度，或已到了代偿极限，代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！2.特异性详细了解病史，风险评估积极生命体征监测量化危重程度追踪病情变化

——有的放矢！！！致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?识别不等于诊断

精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后为了防止病情的进一步恶化识别与评估不分家识别与治疗同时进行评估基本原则评估时间越短越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治初始评估的ABCDEA气道B呼吸C循环D中枢神经系统意识水平E内环境（电解质、酸碱平衡等）。A--气道:评估气道开放情况非常重要发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）发绀、呼吸急促;大汗辅助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸呼吸困难不能言语喘息性呼吸听诊呼吸音异常危重病人单个最重要的征象：呼吸急促！！！B--呼吸需警惕以下情况呼吸频率>30/min(或<8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2<90%呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止!呼吸与气道评估同步呼吸与循相影响C—循环了解下列情况外周情况意识水平颈静脉充盈心音与杂音心脏搏动与脉搏频率节律对称低血压是休克晚期的表现早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注,而不仅仅是血压！关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察关注尿量-----准确测量尿量是非常重要的！评价组织灌注---包括在正常血压时！！意识状态皮肤发花、肢端发凉尿量减少毛细血管再充盈代谢性酸中毒乳酸评估休克的病因、类型低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克D--意识状态要点神经系统疾病导致意识状态

需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态

严重系统性疾病E---内环境水、电解质酸碱平衡渗透压

血糖辅助检查不能延误复苏检查一般包括

最好包括电解质、HCT乳酸----最重要最有用最快！！肾功能血常规出凝血心电图；床旁胸片；超声；CT可行性抢救的护理配合急救医护协作的重要性病人的康复是医生与护士共同劳动的成果，而每次成功的抢救更是医护团队的完美协作没有优秀的医生，病人的生命安全难以保障，没有护士的良好协作，优秀的医生无法彰显职业才华医疗和护理两个相对独立而又密不可分的系统，既有分工又各有侧重，既要紧密合作，又不能相互取代，根本目标都是为了抢救生命、促进康复。医护双方作为一个整体完成疾病治疗的全过程。急诊科长期处于急、忙、乱的环境，社会矛盾容易转化给医护人员，所以医护协作尤为重要。协调的医护关系是取得抢救成功的重要前提。

抢救病人时，动作要敏捷，能不说话，尽量不说话，只复述口头医嘱，抢救后再咨询不懂的知识抢救中的分工与配合当我们是三个人的时候主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等负责治疗的护士位于病人左腰位，负责循环系统管理，建立静脉通路，协助除颤，上抢救仪器，按医嘱用药等协助、巡回护士位于床尾，负责准备抢救用物、配合甲乙护士工作、传递用物，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等当我们是两个人的时候主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等另一人位于病人左腰位，负责建立静脉通路，上监护仪，按医嘱用药，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等两人共同承担协助和巡回的工作注意：一切行动听指挥必须明确抢救负责人：通常是站在患者头侧负责气道的那个人。每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥。抢救负责人必须：熟悉所有抢救设备，熟悉掌握心肺复苏，气管插管和中心静脉置管具有沟通能力：家属、一线医师、兄弟科室、上级医师。由抢救负责人指定每个人的任务抢救车/除颤仪/监护仪/硬板/氧气/吸引器建立气道（建议呼吸器，气管插管）胸外按压，检查循环建立静脉通路，给药，留取标本联系有关人员（上级医师，急诊/ICU/麻醉科医师，家属）记录医嘱和抢救时间抢救后的医护协作及时核对和补开口头医嘱完善病例和护理记录，抢救记录内容一致，医护及时沟通与提醒所有抢救记录6小时内完成抢救药品、仪器、设备的管理抢救室用物四定、三及时四定：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修三及时：及时检查、及时消毒、及时补充抢救室所有仪器设备、药品必须处于备用状态，人人均有为下个病人抢救做准备的意识、转运转运需要安排的事项转运前的安排：到达地的情况，到达地的人员准备参加转运的人员转运需要的器械与药物转运中患者需要的监测转运前的有效沟通转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题，做好充分准备，医护协助和合作，途中密切监测生命体征，缩短转运时间。确保生命体征的稳定是最基本的要求。转运的禁忌症心跳呼吸骤停进行CPR者急性心脏压塞可能引起心搏骤停者腹部闭合伤致血压为0者呼吸道梗阻可能引起呼吸停止者急救护理措施伤情评估与护理通过“一看、二问、三检查”判断严重程度。护理核心为ABCU：A呼吸道护理，保持呼吸道通畅，准备吸引装置，气管插管包，气管切开包于床旁，便于急用。B注意呼吸频率、节律、深浅变化，观察皮肤颜色，防止二氧化氮蓄积，低氧血症，有效给氧，确保Pao2>92%。C循环系统护理，心电监护，严密观测心功能状态的同时，立即建立两条以上的静脉通道。目的是及时有效的补充血容量和及时给予药物。U尿量监测，常规留置导尿，监测肾功能，了解抗休克的效果。急救护理程序一给氧二通道三配血四置管五皮试六包扎

1、保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。2、建立静脉通道，快速补充血容量加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。给予建立2~3条以上静脉通道，应选上肢静脉、颈内（外）静脉、锁骨下静脉为宜，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅。在前30min内输平衡液1500m1，然后输入胶体，其晶体与胶体之比为3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速

3及时控制出血

严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。伤口出血呈喷射样涌出立即给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接送人手术室手术。在静脉穿刺成功后，立即常规血液标本采集，及时做交叉配血及生化、红细胞压积等化验检查

4、及时监测

采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴数。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。5、做好术前准备护土应及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

熟练的业务技能是抢救成功的关键

护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。

重视心理护理

严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。

抢救中几乎100%病人有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳的治疗和护理。尤其对意识清醒的病人，心理护理应贯穿在整个急救护理中。急救护理技术最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

呼吸困难

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧大出血

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容心悸—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路昏迷—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路濒死状态

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：

（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏b.电击除颤（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运心脏电复律心脏电复律亦称心脏电除颤是利用高能脉冲电流经胸壁或直接作用于心脏，治疗多种快速性心律失常使之恢复窦性心律的方法。室颤、室扑绝对适应症

紧急电复律

盲目电除颤——心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80%以上

时间就是生命！！

时间每过一分钟，转复成功率将降低7%—10%！

气管插管经口气管插管优点操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管;吸痰较容易并发症较少缺点