从医疗纠纷看病历书写培训课件

从医疗纠纷看病历书写医学课件从医疗纠纷看病历书写医学课件1从医疗纠纷看病历书写医学课件从医疗纠纷看病历书写医学课件1主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系怎么去做Why？What？How？主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系2主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系Why?-------背景Why?-------背景3Why?-------背景Why?-------背景3背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！4背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！背景这使得背景背景5背景背景5What？What？6What？What？6病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本规范》《侵权责任法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》相关法律病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本7病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》8《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》8亲自诊查患者的重要性亲自诊查患者的重要性9亲自诊查患者的重要性亲自诊查患者的重要性9《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》10《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》10《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应11《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应《侵权责任法》《侵权责任法》12《侵权责任法》《侵权责任法》12《侵权责任法》五十八条《侵权责任法》五十八条13《侵权责任法》五十八条《侵权责任法》五十八条13《侵权责任法》六十一条《侵权责任法》六十一条14《侵权责任法》六十一条《侵权责任法》六十一条14《侵权责任法》六十二条《侵权责任法》六十二条15《侵权责任法》六十二条《侵权责任法》六十二条15《医疗机构病历管理规定》《医疗机构病历管理规定》16《医疗机构病历管理规定》《医疗机构病历管理规定》16《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》17《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》17从医疗纠纷看病历书写培训课件18从医疗纠纷看病历书写培训课件18《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》19《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》19病历的性质与特征病历的性质与特征20病历的性质与特征病历的性质与特征20病历的重要性病历的重要性21病历的重要性病历的重要性21How？How？22How？How？22病历书写的常见问题病历书写的常见问题23病历书写的常见问题病历书写的常见问题23主要问题1主要问题124主要问题1主要问题124主要问题2主要问题225主要问题2主要问题225主要问题3及时书写打印系统改进及时归档按时整理主要问题3系统改进及时归档26主要问题3系统改进及时归档主要问题3系统改进及时归档26我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具体-不真实、不准确）2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险）3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具27我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生-------患者呈嗜睡状护理-------患者意识清醒原因医护沟通不到位措施加强医护沟通、医护一起写记录若有改动及时告知对方系统升级、改进

病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生------28病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生------举例1举例129举例1举例129举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒30举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒举例2吸叶子烟1.举例3举例331举例3举例331知情同意书的三要素告知知情同意知情同意书的三要素告知知情同意32知情同意书的三要素告知知情同意知情同意书的个人认为（包含三要素）：告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。个人认为（包含三要素）：33个人认为（包含三要素）：个人认为（包含三要素）：33病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。③科室对病案质量监管力度不够。病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为34病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为从医疗纠纷看病历书写培训课件35从医疗纠纷看病历书写培训课件35纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题36纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题36纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题37纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题37举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1.病历丢失2.病历被认为是伪造3.病历内容有缺陷4.医疗问题本身有问题

患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。。。举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况38举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况举证不能与败诉医疗机纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题39纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题39“问题病历”的后果“问题病历”的后果40“问题病历”的后果“问题病历”的后果40从医疗纠纷看病历书写培训课件41从医疗纠纷看病历书写培训课件41一、增强病历书写的法律意识一、增强病历书写的法律意识42一、增强病历书写的法律意识一、增强病历书写的法律意识42二、进一步规范病历书写二、进一步规范病历书写43二、进一步规范病历书写二、进一步规范病历书写43三、加强运行病历的环节管理三、加强运行病历的环节管理44三、加强运行病历的环节管理三、加强运行病历的环节管理44四、妥善保管医学资料四、妥善保管医学资料45四、妥善保管医学资料四、妥善保管医学资料45五、打印病历的警示和要求五、打印病历的警示和要求46五、打印病历的警示和要求五、打印病历的警示和要求46总结1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体观念，集体协作3.医务人员应转变观念、增强法律意识总结1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷47总结1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷从医疗纠纷看病历书写培训课件48从医疗纠纷看病历书写培训课件48从医疗纠纷看病历书写医学课件从医疗纠纷看病历书写医学课件49从医疗纠纷看病历书写医学课件从医疗纠纷看病历书写医学课件49主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系怎么去做Why？What？How？主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系50主要内容为什么要重视病历书写纠纷与病历书写有何关系Why?-------背景Why?-------背景51Why?-------背景Why?-------背景51背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！52背景这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！背景这使得背景背景53背景背景53What？What？54What？What？54病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本规范》《侵权责任法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》相关法律病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本55病历书写所涉及法律《中华人民共和国执业医师法》《病历书写基本《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》56《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》56亲自诊查患者的重要性亲自诊查患者的重要性57亲自诊查患者的重要性亲自诊查患者的重要性57《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》58《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》58《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应59《病历书写基本规范》特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应《侵权责任法》《侵权责任法》60《侵权责任法》《侵权责任法》60《侵权责任法》五十八条《侵权责任法》五十八条61《侵权责任法》五十八条《侵权责任法》五十八条61《侵权责任法》六十一条《侵权责任法》六十一条62《侵权责任法》六十一条《侵权责任法》六十一条62《侵权责任法》六十二条《侵权责任法》六十二条63《侵权责任法》六十二条《侵权责任法》六十二条63《医疗机构病历管理规定》《医疗机构病历管理规定》64《医疗机构病历管理规定》《医疗机构病历管理规定》64《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》65《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》65从医疗纠纷看病历书写培训课件66从医疗纠纷看病历书写培训课件66《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》67《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》67病历的性质与特征病历的性质与特征68病历的性质与特征病历的性质与特征68病历的重要性病历的重要性69病历的重要性病历的重要性69How？How？70How？How？70病历书写的常见问题病历书写的常见问题71病历书写的常见问题病历书写的常见问题71主要问题1主要问题172主要问题1主要问题172主要问题2主要问题273主要问题2主要问题273主要问题3及时书写打印系统改进及时归档按时整理主要问题3系统改进及时归档74主要问题3系统改进及时归档主要问题3系统改进及时归档74我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具体-不真实、不准确）2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险）3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具75我院病历考核中常见的套话1.患者病情平稳。。。（不具病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生-------患者呈嗜睡状护理-------患者意识清醒原因医护沟通不到位措施加强医护沟通、医护一起写记录若有改动及时告知对方系统升级、改进

病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生------76病程记录与护理记录相互矛盾存在问题医生------举例1举例177举例1举例177举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒78举例2吸叶子烟1.5kg/天=吸毒举例2吸叶子烟1.举例3举例379举例3举例379知情同意书的三要素告知知情同意知情同意书的三要素告知知情同意80知情同意书的三要素告知知情同意知情同意书的个人认为（包含三要素）：告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。个人认为（包含三要素）：81个人认为（包含三要素）：个人认为（包含三要素）：81病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。③科室对病案质量监管力度不够。病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为82病历书写质量差的原因分析：①临床工作繁忙，医师在书写病案时为从医疗纠纷看病历书写培训课件83从医疗纠纷看病历书写培训课件83纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题84纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题84纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题85纠纷中常见涉及病历的问题纠纷中常见涉及病历的问题85举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1.病历丢失2.病历