心血管疾病危险因素

心血管疾病危险因素、分层和预防自美国弗莱明翰研究提出心血管病”的概念以后心血管病研究专门是心血管流行病发觉了一些新的危险因素另外在研究手腕上此刻已达到了分子水平迄今为止已知的心血管病的要紧病因──动脉粥样硬化形成的危险因素有快要300种。但最重要的有十几种。危险因素的分类各家观点不一表1为目前比较一致的分类方式（l，后者最重要的有高血压、血脂异样、抽烟和饮酒、糖尿病、缺少运动、不平稳膳食（常致使血脂异样和肥胖）和精神压力。这些因素和生活方式紧密相关而且是能够改变的（Mortal。本文简述后七种可改变的因素的致心血管病机制及防治方式。1 高血压是一种古老的疾病但对其进行深切的研究只是在100年前发明了袖带式血压计并应用于临床后才开始的20世纪40因果关系熟悉不深血压是一种代偿机制乃至以为降低太高的血压会损害肾脏的灌注而阻碍肾功能。因此那时的普遍意见是除急进型高血压外，其他高血压都没必要医治。20世纪50年代起以美国弗莱明翰研究为代表的一系列大规模长期和前瞻性的心血管流行病和临床研究以无可辩驳的证据证明高血压是绝大多数心血管病肾脏病和周围血管病的重要致病缘故降低任何缘故致使升高的血压是有效避免心、脑、肾并发症的最重要的方法，从全然上否定了过去“医治无用，乃至有害”的观点。从临床病程看长期的慢慢进展的慢性疾病大量研究资料证明高血压最终将致使心、脑、肾和周围血管的病变，发生脑血管病、冠心病、左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层和慢性肾功能衰竭等一系列严峻要挟健康和生命的并发症在我国高血压最要紧的直接并发症是脑血管病。上海一组原发性高血压住院病人（312例）在15～18年随访进程中共发生死亡130例，其中心、脑、肾并发症死亡97例（占全数死因的％。在另一组15岁以上5千余人的随访（年）研究中，血压为160/95m的人发生心脑血管病事件是血压为140/90的的32倍对5000名成人进行30年随访发觉血压水平与冠心病发病率或死亡率呈持续的品级相关（即剂量-反映关系，见图1心血管病事件发生率和死亡率的关系更为紧密各家的观点不一过去普遍以为舒张压反映外周中层损害更易促发脑卒中最近几年来对脉压与心血管病的关系进行了许多研究发觉脉压是心脑血管病的独立预测因素其预测能力高于收缩压或舒张压上述研究结果的不同主若是由于方式学和研究对象的不同引发，目前还不能对三种指标孰优孰劣做出客观公认的结论。最近几年关于多种危险因素聚集的研究以无可辩驳的事实证明高血压与其他危险因素有协病发病和死亡率越高（见图2。另外，临床和人群干与（医治）研究都观看到降低升高了的血压能够明显减少心、脑、肾的严峻并发症国际上第一个采纳科学方（多中心随机对照研究证明医治高血压能够有效预防心血管病的研究是19世纪60年代美国退伍军人治理所开展的研究该项研究发觉经药物操纵后并发症发生率明显减（见表2近40果此刻各国对高血压的防治均制订了详细的指南对人群高血压的防治起到重要指导作用结1（2因素同时存在时有强的协同致病作用（3高血压能够明显减少心血管病及其并发症同时医治其他并存的危险因素十分重要在有多种危险因素并存时操纵高血压能够有效减轻其他危险因素的致病作用（4收缩压为重要目前尚未公论。2 血脂是血液中脂质的总称，有重要的生理功能。血脂异样是血液中脂类代谢异样的简称。能致使心血管病的血脂异样要紧有（1）血清总胆固醇（TC）水平太高（2）血清低密度脂蛋白胆固醇（LD-C）水平太高（3）血清甘油三酯（TG）水平太高（4）血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平太低。在血液中TC要紧以LDL-C形式存在，故TC和LDL-C水平的高低趋势一致。临床上依照单项血脂异样及其组合，简单地归为四种类型（1）高总胆固醇血症（TC）升高2）高甘油三酯血症（TG）升高（3）混合型高脂血症（TC+TG）升高4）低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C）降低。在上述分型的基础上为原发性和继发性依照异样的程度分为轻、中和重度。动脉粥样硬化的研究已有200年的历史，但最先报告血胆固醇与动脉粥样硬化关系的是在1913年。近100年来，随着血脂研究的深切，血脂与心血管病的关系研究进行了不同层次全方位的研究露了血脂异样的致心血管病作用证明了血脂异样致使动脉粥样硬化，进而促发心血管病的因果关系链。这些研究结果能够归纳如下（1持续品级相关2）多数研究显示血脂异样与冠心病的相关程度高于与脑血管病的相关程度（3血脂异样与其他危险因素同时存在时有协同致病作用（4通过干（药物和非药物减轻血脂异样的程度能够明显减少心血管病事的发生率在血脂异样和其他危险因素归并存在时操纵血脂异样能够有效减轻其他危险因素的致病作用（5一些研究观看到血清胆固醇水平与脑血栓发病呈正相关而与脑出血发病呈负相关，对此结果目前尚未有公论。上述研究结果对心血管病的防治有重要指导作用。我国专家依照国内外最新进展编写的“血脂异样防治建议”已普遍用于临床和人群防治实践。3 抽烟与心血管病 抽烟是许多呼吸系统疾病和癌症的病因，也是心血管病的要紧危险因素之一。国外多项研究都证明抽烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量-反映关系。被动国市27000与不抽烟者相较冠心病和脑卒中发病和死亡明显增加更为明显。有4000管病作用的主若是尼古丁和一氧化碳两种化学物质抽烟的危害是低剂量长期持续的慢性化学物质积存中毒进程抽烟的危害往往是在开始抽烟以后十几年或几十年后才表现出来一旦暴露出来就会产生严峻的乃至是无法挽回的后果抽烟者戒烟后烟对躯体的毒性作用会慢慢消失。英美等国的研究发觉抽烟者戒烟10年后患心血管病的机遇与不抽烟者无明显不同烟草危害的操纵要紧有三种方法：健康教育、立法和价钱政策（提高烟价。教育青青年关生不抽烟是全然大计。教育抽烟者戒烟也十分重要，但难度专门大。戒烟不可是一种生理矫正，更是一种行为心理的矫正劝说病人不抽烟十分有效因此医务工作者，尤其是从事心血管病预防和医治的人员有不可推卸的责任该做到第一自己进行诊治时应该把不抽烟作为重点干与方法。饮酒与心血管病的关系 现代医学对酒和人类健康专门是与慢性非传染病的关系进行了大量的研究这主若是因为研究方式上的困难酒的品种和浓度种类繁多不易对各类酒的酒精含量进行标定和分类个人饮酒的量和品种转变专门大不易准确估测由于方式的不同和困难致使饮酒与心血管病关系的研究结果不尽一致。目前国际上比较一致的结论是1（2增加心血管病发病和死亡危险（3不饮酒者心血管病发病和死亡危险高于少量饮酒者饮酒量与心血管病发病危险呈一种所谓的“U”型或“”型关系但此刻尚未充分的证据证明少量饮酒对心血管系统有爱惜作用。过量饮酒对心血管系统的损害已十分确信饮酒量越大危害越大酗酒是急性心脑血管事件（专门是脑出血的重要诱因之一酒精对心血管系统的损害也是一种长期进程。但一次性大量酒精摄入会致使各类致病因素的急剧增加而引发心脑血管急性事件。饮酒的利弊不能绝对化依照其他情形综合考虑对待饮酒的一样原那么是（）重度饮酒和酗酒者必然要减量或戒酒（2）轻中度饮酒者如无其他重要脏器（肝、肾、（3酒和最近几年显现的饮酒竞赛”等。因此必然要教育群众关于酗酒和强制性劝酒等陋习的危害。不但有害健康，也是造成车祸和其他社会问题（如家庭破裂）的重要缘故。4 概况 糖尿病是遗传因素与环境因素长期一起作用而致使的一种慢性、全身性、代谢性疾病，其发病机制是胰岛素分泌相对或绝对不足、胰升糖素不适本地分泌过量造成的双激素病。临床上要紧有两种类型：1型和2型型糖尿病多见于儿童，与遗传因素紧密相关。2型糖尿病由环境和遗传因素一起作用所致多见于成人其发病多有一个较为漫长的进程一样可分为三个时期1）高危人群时期，即血糖正常但有易患糖尿病的偏向（因素（2）血糖增高（3糖≥126mg/dl者，一旦罹患那么不能痊愈。目前是从穷到富的进展中国家我国目前正处于如此一个时期，在尔后20年内，咱们很难完全阻止这种迅速增加的势头。19年我国20岁以上人群调查结果说明2型糖尿病患病率为％左右1989年升至％1996者4000者外，我国还有大量血糖升高者存在，这预示着我国糖尿病暴发性流行的趋势还将持续。糖尿病并发症糖尿病本身引发多种严峻并发症要紧包括糖尿病归并感染神经并发症糖尿病酮症酸中DK发多种心、脑、血管病并发症要紧包括以下几种疾病。脑血管病多为血栓栓塞性脑血管疾病糖尿病患者比非糖尿病者患病率高3倍以上糖尿病患者残疾或早亡的要紧缘故之一。冠心病糖尿病者比非糖尿病者患病率高3倍以上糖尿病归并冠心病者心绞痛不明显或不典型，急性发病时常表现为无痛性心肌梗塞等非典型临床表现，是诊断延误的要紧缘故。下肢血管病糖尿病患者比非糖尿病者患病率高5倍以上糖尿病患者因糖尿病下肢血管病变造成截肢者要比非糖尿病者多10倍以上，是引发糖尿病患者肢体残废的要紧缘故。严不全和尿毒症，致使死亡。 眼底病变：眼底是血管超级丰硕的区域，易受糖尿病的损害。轻者为眼底微血管瘤及渗出晚期为新生血管产生出血和视网膜剥离而失明糖尿病患者双目失明比非糖尿病者高25倍。由于糖尿病与心血管病的关系如此紧密有些学者将糖尿病视为心血管（专门的等位糖尿病那么其他危险因素的操纵标准就应更严格。人群糖尿病患病率急剧增加的重要缘故是不科学和不健康的生活方式热量摄取过（过量食用饱和脂肪和高生糖指数的精糖类食物，缺乏体力活动，肥胖及心理应激的增多。增强对群众关于糖尿病知识的健康教育，预防糖尿病的发生及早地发觉糖尿病正确有效地医治糖尿病并发症带来的危害这是每一个医务人员应尽的义务和职责糖尿病的详细防治方式可参《中国糖尿病防治指南。5 缺少体力活动 缺少体力活动能引发心血管病发病和死亡增加的事实已愈来愈为医学界和公众所同意此刻以为常常参加体力活动加上其他减低危险因素的方法有助于预防心血管事件的第一次发病（一级预防；能加速心肌梗死和脑卒中发病后和搭桥手术和冠脉成型术后的康复；和能减少心血管事件的复发（二级预防。体力活动有爱惜心血管系统健康的作用，其减低心血管病危险的要紧机（12（3白胆固醇4增加骨骼肌血流量高胰岛素灵敏性降低血糖（5降低血纤维蛋白原活性，减少血小板聚集（6）提高机体的免疫能力。缺乏体力活动者机体丧失了上述爱惜作用，致使心血管病危险增加。近半个世纪来各国开展了许多关于不同体力活动水平与第一次心血管事件发病率和患病率之间的关系的研究各研究采纳的方式学和测量标准不一致此刻还不可能将这些研究的结果归纳成一个超级明确的结论。以下是一些比较明确的、一致的结果。体力活动多的人发生心血管事件危险性低大量研究观看到体力活动多的人比体力活动少的人发生心血管事件的机率要小发病年龄晚和严峻程度较低。中等量的体力活动爱惜作用最好综合许多研究的结果事件作是在无任何体力活动组和中等量运动组之间中等量活动组和活动最多组之间的不同很少（图3。这是鼓舞从不运动的人尽快参加适量运动能专门快取得健康益处的科学证据另外多数研究结果以为运动量和运动强度必需达到一个阈值”才有较明显的爱惜作用。目前以为那个阈”是7千卡／分钟（相当于快速步行或较重的园艺工作成效最好的运动是大群肌肉的有氧运动 这是指增加氧气吸入和输送为要紧目标的耐力运动。在整个有氧运动进程中人体吸入的氧气与需求大致相当（即不欠氧债。这种运动能够在明显增加心输出量（心脏容积负荷）的同时仅轻度增加平均动脉压（心脏压力负荷因此可有效提高心肺功能从生化角度看有氧运动是机体氧代谢效率最高的运动（1在医生指导下进行（2）开始前最好进行全面体检，依照季节和个人情形选择适合的运动项目。（3）确信有氧运动的心率：心率是把握运动量的最重要的指标。运动时要达到必然的心率才有=220率=最高心率（0～68％例40岁成人有氧运动心率（220-40（60～68108～122）次／分钟（4）体力活动的安排。典型的体力活动打算包括三个时期：①5～10分钟的轻度热身活动；②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松时期，约5分钟，慢慢减少使劲，使心脑血管系统的反映和产热功能慢慢稳固下来。6 膳食是人类健康生存的大体需要人类学研究以为人类通过几百万年的进化现已成为地球上最高等的以素食为主的杂食动物人体的结构和基因决定了人类的最正确膳食量、成份、种类和结构（比例。任何致使膳食成份、种类和结构不适当的因素都会引发人类健康的损害。医学研究说明，人类膳食必需维持“平稳”才能正常和健康地生活。所谓“平稳膳食”是指膳食中所供给的营养素的量和成份能符合人体生理动能和生存的需要具体讲确实是营养充沛种类齐全结构合理平稳膳食大体成份和结（每日需要量）类300～500类400～500果10～200物125～200类50克畜禽肉50～100克蛋类25～50克奶类100克豆类50克油脂≤25克。儿童和青青年须按体重和生理需要适当调整。不平稳膳食的种类很多致使的疾病也很多能引发心血管损害的不平稳膳食要紧有以下几种123（4和抗氧化维生素摄入太低致使血压和血脂异样。血压和血脂异样是心血管病的重要危险因素这已在前面有所表达最近几年来由热量摄入过量引发的超重和肥胖成为愈来愈重要的公共卫生问题病和糖尿病的重要致病因素而糖尿病又是心血管病的重要危险因素血管病的机制尚未完全说明但流行病学和临床研究都证明超重和肥胖与心血管病危险呈正的、品级相关。以下重点讲述肥胖与心血管病的关系。肥胖是指人体摄入热量超过机体所消耗的热量，过量的热量在体内转变成脂肪大量蓄积起来医学上依照有无明显的内分泌与代谢性疾病的病因把肥胖分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类肥胖的发病因素包括遗传因素和环境因素两大类环境因素主若是热量摄入过量和缺少运动。医学上最简单的判定肥胖的方式是估量单位身高的体重（间接反映脂肪含量。此刻国际上最经常使用的指标是躯体质量指数（BodyMassIndex，BMI，计算公式为BMI=／身高（米）2。依照中国20多万人群关于肥胖和疾病关系的前瞻性研究结果表3近30散布与心血管病危险的关系进行了深切的研究发觉散布在躯体不同部位的脂肪细胞的功能有所不同其致心血管病的作用也有不同位于躯体中心部份的脂肪致心血管病心型和外周型（见图4。前者多见于男性（俗称为苹果型，后者多见于女性（俗称为梨型。临床上判定肥胖的散布类型最经常使用的方式是测量腰围或腰／臀围比值（见图5两种指标均与心血管病危险呈正相关以为腰围的预测价值优于腰／臀围比值《中国肥胖防治指南》提出了中国人的腰围太高的诊断标准：男性＞90cm，女性＞85cm。中心型肥胖致心血管病作用较强的要紧机制是（1（2生较多的游离脂肪酸游离脂肪酸通过门静脉系统专门快能进入体循环参与动脉粥样硬化的形成7 精神压力又称为心理压力紧结果是引发心理应激即人体对环境中心理和生理因素的刺激做出的反映研究发觉心理应激是心血管病的一种危险因素生心理应激的要紧因素统称为心理因素少量的可操纵的心理应激对人体无害境和生存所必需的生理功能但过量的心理反映尤其是负性的心理反映会增加心血管病患病危及时刻紧迫感为特点的性格社会孤立和缺乏社会支持。研究发觉心理应激会引发神经内分泌功能失调诱发血压升高和心律紊乱和引发血小板反映性升高等这些都是增进动脉粥样硬化的因素另外绪或过度的情绪波动会诱发冠状动脉收缩粥样斑块破裂从而引发心脑血管急性事件对已有心血管病的患者心理应激会使病情恶化无益于康复和容易再次引发心脑血管急性事件（复发。8 危险因素在个体身上的聚集（多重心血管危险）大量流行病和临床研究发觉危险因素常常显学上称为多重心血管病危险最近几年来讨论较多的“代谢综合征”是多重心血管病危险的一个特例其实质确实是与代谢有关的危险因素在个体身上的聚集危险因素在个体的聚集不是偶然的巧合各类因素之间有着千丝万缕的因果联系有时一种危险了得需要指出的是险因素的协同作用不是简单的相加作用是相乘作用用数学方式形象地表示为1+1＞4，1+1+1＞8。例如，美国弗莱明翰研究发觉，个体同时具有高血压、血脂异样和抽烟三个危险因素者，冠心病发病危险比只有1个危险因素者增加10倍以上。多重心血管病危险因素常致使心血管病程加速病情加重这是临床上最棘手和难处置的问题。依照多种危险因素的概念，在心血管病防治中除要标本兼治”外，还必需要有全局观点在发觉了一种危险因素的时候要主动寻觅有无其他危险因素关于并存的危险因素必需关注并予以更踊跃的医治才能取得最正确的防治成效。9 个体心血管病发病危险评估和分层 个体心血管病发病危险（发病偏向或机率）的估管病发病危险的评估相对较为简单在有多重危险因素的个体如何评估心血管病发病的综合危险是一个十分复杂的问题。此刻尚未方法估测在一个个体中哪个危险因素有多大的致病作用（奉献。这是因为危险因素在不同病种，不同个体中的致病作用不同。通过半个多世纪的研究，此刻已有一些对个体综合危险进行评估的粗略方式。第一种是半定量分层法是依照临床体会和回