NCCN 肿瘤临床实践指南-多发性骨髓瘤中文版2020V3正式版

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)多发性骨髓瘤版本3.2020—2020年3月10日NCCN.org登录/patients，可获得NCCNGuidelinesforPatients®继续3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论*ShajiK.Kumar，医学博士/主席‡ξMayoClinicCancerCenter*NatalieS.Callander,医学博士/副主席‡ξUniversityofWisconsinCarboneCancerCenterMuhamedBaljevic,医学博士†‡ÞξFred&PamelaBuffettCancerCenterEricaCampagnaro,医学博士‡UniversityofMichiganRogelCancerCenterJorgeJ.Castillo，医学博士‡Dana-Farber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterJasonC.Chandler，医学博士†St.JudeChildren'sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterRobertF.Cornell，医学博士，公共卫生硕士‡ÞVanderbilt-IngramCancerCenterCaitlinCostello，医学博士†‡ξUCSanDiegoMooresCancerCenterYvonneEfebera，医学博士，公共卫生硕士‡TheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteMatthewFaiman，医学博士ÞCaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstitute

AlfredGarfall,医学博士‡AbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaKellyGodby,医学博士†O'NealComprehensiveCancerCenteratUABJensHillengass，医学博士‡RoswellParkComprehensiveCancerCenterLeonaHolmberg，医学博士，博士ξ‡FredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceMyoHtut,医学博士‡ÞCityofHopeNationalMedicalCenterCarolAnnHuff,医学博士†‡TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsYubinKang,医学博士‡†DukeCancerInstituteOlaLandgren，医学博士，博士†‡MemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelaLiedtke,医学博士‡StanfordCancerInstituteEhsanMalek,医学博士‡CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstitute

ThomasMartin,医学博士‡UCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterJamesOmel,医学博士¥PatientAdvocateNoopurRaje,医学博士†‡Dana-Farber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterDouglasSborov，医学博士，理学硕士‡ÞHuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtahSeemaSinghal,医学博士‡RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityKeithStockerl-Goldstein,医学博士†ξSitemanCancerCenteratBarnes-JewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineCarlynTan,医学博士†‡FoxChaseCancerCenterDonnaWeber,医学博士†‡ÞTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterNCCNAlyseJohnson-Chilla，理学硕士JenniferKeller，统计科学硕士RashmiKumar,博士ξ骨髓移植†肿瘤内科NCCNGuidelines专家组公开信息继续‡血液科¥患者权益代表Þ内科*讨论部分编委会3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论NCCN多发性骨髓瘤专家组成员指南更新概要初始诊断检查和临床结果(MYEL-1)孤立性浆细胞瘤或几乎不累及骨髓的孤立性浆细胞瘤：基本治疗和随访/监测(MYEL-2)冒烟型（无症状性）骨髓瘤：基本治疗和随访/监测(MYEL-3)症状性多发性骨髓瘤：基本治疗和随访/监测(MYEL-4)症状性多发性骨髓瘤：基本治疗和随访/监测后疗效(MYEL-5)干细胞移植后的附加治疗(MYEL-6)症状性多发性骨髓瘤：疾病复发或进展的附加治疗(MYEL-7)多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)影像学原则(MYEL-B)冒烟型和多发性骨髓瘤的定义(MYEL-C)放射治疗原则(MYEL-D)多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)骨髓瘤治疗(MYEL-F)多发性骨髓瘤支持治疗(MYEL-G)多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病(MGRS-1)

临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。若想在线查找NCCN成员机构的临床试验，点击这里：/clinical_trials/clinicians.aspx.NCCN对证据和共识的分类：所有推荐均为2A类，除非另有说明。请参见NCCN对证据和共识的分类。NCCN首选分类：所有建议均视为合理。请参阅NCCN首选分类。NCCNGuidelines®是作者依据他们对当前所认可治疗方法的观点，对证据和共识所作的陈述。如需参考或应用NCCNGuidelines，临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以确定患者所需的护理和治疗。NationalComprehensiveCancerNetwork®(NCCN®)对于指南内容、使用或应用不做任何表述或担保，对于其任何方式的应用或使用不承担任何责任。本NCCNGuidelines的版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对NCCNGuidelines及其插图进行复制。©2020。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第3版相比2020年第2版的更新包括：MYEL-F3/3：在其他推荐方案中添加Isatuximab-irfc联合泊马度胺和地塞米松作为已接受过至少2种前治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂）的复发/难治性骨髓瘤患者的1类选择。多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第2版相比2020年第1版的更新包括：MYEL-F1/3:在“某些情况下有助于诊断的检查”下新增daratumumab/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，作为适合移植患者的主要治疗方案。多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：总体更改指南中的术语修改：冒烟型骨髓瘤（无症状性）活动型多发性骨髓瘤（症状性）MYEL-1此处及后续页面修改的标题：临床表现结果初始诊断检查修改第3条：外周血涂片检查修改第4条：血清尿素氮/肌酐、电解质、白蛋白、和钙、血清尿酸、血清LDH及β2-微球蛋白修改第9条：骨骼检查或全身低剂量CT扫描或FDGPET/CT修改第10条：单侧骨髓穿刺及活检，包括骨髓的免疫组化(IHC)和/或骨髓多参数流式细胞术删除条目：骨髓中期细胞遗传学修改第11条：浆细胞FISH抗原谱（骨髓）[del13、del17p13、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(14:20)、1q21扩增，1p异常缺失]某些情况下有助于诊断的检查第1条新增：如果全身低剂量CT或FDGPET/CT呈阴性，则考虑全身MRI（不使用造影剂），将冒烟型骨髓瘤与多发性骨髓瘤区分开修改第2条：组织活检以诊断孤立性骨型或孤立性骨外型确诊疑似的浆细胞瘤

第8条新增：单核苷酸多态性(SNP)、骨髓SNP阵列，以及/或者二代骨髓测序(NGS)组第9条新增：根据临床指征评估骨髓的循环浆细胞临床结果添加新的通路：疑似具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病(MGRS)脚注新增脚注a：老年患者应考虑虚弱评估参见老年肿瘤患者NCCNGuidelines。修改了脚注b：如果全身低剂量CT/骨骼检查为阴性，推荐进行附加检查（全身或骨骼MRI或全身FDGPET/CT扫描），将活动型骨髓瘤与冒烟型骨髓瘤区分开。如果已行全身FDGPET/CT或低剂量CT，则无需进行骨骼检查。这些检查对R-ISS分期至关重要。请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。移除脚注并将其添加至随访检查列表：考虑使用初始检查期间采用的相同成像方式进行随访评估。新增脚注c：请参见多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)。修改了脚注d：请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。某些情况下接受骨骼检查。然而，其明显不如全身低剂量CT和FDGPET/CT敏感。如果已完成执行全身FDGPET/CT或低剂量CT，则无需进行骨骼检查。在此处添加了脚注e，并在整个指南中视需要而添加：请参见影像学原(MYEL-B)。新增脚注f：强烈建议分选CD138阳性样本，以优化诊断率。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

待续更新内容PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：MYEL-2修改主条目2：有临床指征时，使用FISH、SNP阵列、NGS或多参数•修改的类别：孤立性骨型浆细胞瘤或孤立性骨外型浆细胞瘤（几乎不累及流式细胞术进行骨髓穿刺活检骨髓）新增主条目3：每年一次或出现临床指征时行高级成像（即全身MRI不•随访/监测使用造影剂、低剂量CT扫描、FDGPET/CT），最好利用诊断时使用的删除条目：有临床指征时或每年一次进行骨骼检查同一技术第8条新增：每年所有的浆细胞瘤均应利用诊断时使用的同一技术进行新增主条目4：见生存者NCCNGuidelines显像，至少5年•脚注第9条新增：见生存者NCCNGuidelines新增脚注e：请参见影像学原则(MYEL-B)。•脚注修改了脚注g：请参见冒烟型和多发性骨髓癌的定义（冒烟型和活动型）新增脚注e：请参见影像学原则(MYEL-B)(MYEL-C)。（MYEL-4也作同样改动）。新增脚注h：全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是初步评估孤立新增脚注o：请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。性骨型浆细胞瘤的首选（脊椎和骨盆MRI、全身PET/CT，或在某些情修改了脚注p：一项相对较小规模的随机前瞻性研究表明，来那度胺况下低剂量全身CT）。全身PET/CT是初步评估孤立性骨外型浆细胞瘤和地塞米松早期治疗可让一个伴可预测早期临床进展高危特征的冒烟的首选。型骨髓瘤患者亚群受益(MateosMV,HernandezMT,GiraldoP,etal.新增脚注i：诊断必须符合所有标准。有关诊断标准，请参考Rajkumar,Lenalidomideplusdexamethasoneversusobservationinpatientsetal.LancetOncol2014;15(12):e538.Epub2014Oct26.withhigh-risksmolderingmultiplemyeloma(QuiRedex):long-新增脚注j：10%或以上克隆性骨髓浆细胞的孤立性浆细胞瘤被视作活termfollow-upofarandomized,controlled,phase3trial.Lancet动型（症状性）多发性骨髓瘤。Oncol2016;17(8):1127-1136).不过该研究中的高危标准没有得到普遍应用。已对其他标准做了相关描述（DispienzeriA、KyleR、KatzmannMYEL-3J等人。Immunoglobulinfreelightchainratioisanindependent•主要治疗riskfactorforprogressionofsmoldering(asymptomatic)multiple修改：临床试验或以3-6个月的间隔进行观察（1类推荐）或临床试验myeloma.Blood2008;111(2):785-789)。NCCN专家组强烈建议符合•随访/监测资格的伴高危特征冒烟型骨髓瘤患者参加临床试验。第1条新增：每3-6个月一次：新增脚注q：参数上升的患者被视为高危患者，应密切监控。◊修改子条目4：在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFE检测◊修改子条目5：有临床指征时行血清FLC检测待续注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。更新内容第3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：MYEL-4MYEL-5•随访/监测•随访/监测修改第1条：适宜监测治疗毒性的实验室评估包括：CBC、分类、血小修改第3条：在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，板计数、血糖及电解质和代谢检查（此处及MEYL-5）行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFE检测修改第2条：有临床指征时行血清免疫球蛋白定量检测、SPEP、SIFE修改第4条：有临床指征时行血清FLC检测修改第3条：在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，第5条新增：出现临床指征时行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFE检测量CT扫描、全身MRI不使用造影剂），最好利用诊断时使用的同一技术修改第4条：如果需要跟踪疾病缓解情况，行血清FLC检测修改第6条：有临床指征时，使用多参数流式细胞术进行骨髓穿刺活检第6条新增：出现临床指征时行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂修改第7条：针对与患者共同决定之后的预后，如有指征，检测微小残量CT扫描、全身MRI不使用造影剂），最好利用诊断时使用的同一技术留病变(MRD)删除条目：有临床指征时行全身或骨骼MRI或全身FDGPET/CT扫描新增条目：见生存者NCCNGuidelines第9条新增：见生存者NCCNGuidelines•脚注•脚注删除脚注：考虑使用初始检查期间采用的相同成像方式进行随访评估。删除脚注：考虑使用初始检查期间采用的相同成像方式进行随访评估。新增脚注e：请参见影像学原则(MYEL-B)。新增脚注e：请参见影像学原则(MYEL-B)。在此处修改了脚注w，并在整个指南中视需要而修改：异基因干细胞移新增脚注t：仅当随访期间蛋白电泳呈阴性时需要。植可包括自体干细胞移植后非清髓性（微型）或临床试验中首选的清髓在此处修改了脚注u，并在整个指南中视需要而修改：自体移植：同保性是临床试验的首选。现有资料不支持单独进行微型异体移植。留干细胞移植作为补救性治疗相比，1类证据支持在大剂量化疗和干细胞移植诱导治疗后直接进行移植。有证据显示其总生存率相当，尽管早MYEL-B1/2期移植可延长无进展生存时间。（参见讨论）。•影像学原则页面为新增。MYEL-B2/2•影像学原则参考页面为新增。待续注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。更新内容第3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：MYEL-C◊全身治疗不应因RT而延迟。•页面标题修改：冒烟型和多发性（冒烟型和活动型）骨髓癌的定义◊当同时进行全身治疗和姑息RT时，必须谨慎监控患者毒性。•多发性骨髓瘤（症状性）修改第6条：异常受累区：非受累区血清FLC比值≥100（涉及κ）或MYEL-F1/3≤0.01（涉及λ）以及受累区FLC浓度为10mg/dL或更高•移植候选者主要治疗方案•脚注◊硼替佐米/多柔比星/地塞米松移至“某些情况下有助于诊断的检查”删除脚注：对冒烟型（无症状性）骨髓瘤的理解发展很快。一些研究在“某些情况下有助于诊断的检查”下添加下列内容：已经表明，伴有某些特征的患者，包括IgG水平>3g/dL、IgA>2g/dL◊卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松或尿本周氏蛋白>1g/24小时(MateosMV,HernandezM,GiraldoP,◊艾沙佐米/环磷酰胺/地塞米松etal.Lenalidomideplusdexamethasoneforhigh-risksmoldering删除以下条目：multiplemyeloma.NEnglJMed2013;369:438-447)或异常游离轻◊硼替佐米/地塞米松（1类推荐）链比值(DispienzeriA,KyleR,KatzmannJ,etal.Immunoglobulin◊来那度胺/地塞米松（1类推荐）freelightchainratioisanindependentriskfactorforprogression•新增维持治疗表以纳入：ofsmoldering(asymptomatic)multiplemyeloma.Blood2008;首选方案111:785-789），发展成活动型（症状性）骨髓瘤的风险增加。同时医学◊来那度胺（1类推荐）界日益认识到，使用如X线平片等某些检查做出的冒烟型骨髓瘤的经典其他推荐方案定义已经过时。修改这些标准，以及把以前分类为“无症状”的患者重◊艾沙佐米（1类推荐）添加为一个新选项新分类为“活动型疾病”的工作正在进行当中。◊硼替佐米某些情况下有助于诊断的检查MYEL-D◊硼替佐米/来那度胺添加为一个新选项•孤立性浆细胞瘤•脚注新增一般原则：声明从表标题移至脚本d：移植候选者在采集干细胞前应限制骨髓毒性◊放射治疗(RT)是孤立性浆细胞瘤的首选干预。药物（包括烷化剂和亚硝基脲）的使用以避免影响干细胞储存。在长时•多发性骨髓瘤间采用来那度胺前考虑采集外周血干细胞。新增一般原则：新增脚注e：请参见多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)。◊RT主要用于缓解患有多发性骨髓瘤患者的症状。在此处及后续骨髓瘤治疗页面添加脚注g：此药剂适宜且可接受的剂量◊对于正在接受或考虑接受全身治疗的多发性骨髓瘤患者，应审慎使用方案为每周一次和每周两次。RT。待续注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。更新内容第3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。待续更新内容MYEL-F3/3•泊马度胺/硼替佐米/地塞米松已从2A类指定为1类•下列药物添加至其他建议方案：◊Daratumumab/卡非佐米/地塞米松◊艾沙佐米/环磷酰胺/地塞米松•在“某些情况下有助于诊断的检查”下添加下列内容：◊卡非佐米/环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松◊塞利尼索/地塞米松•脚注新增脚注m：通常用于治疗加重的多发性骨髓瘤。新增脚注bb：适用于已接受至少四种治疗，并且疾病对至少两种蛋白酶体抑制剂、至少两种免疫调节剂，以及抗CD38单克隆抗体具有耐药性的患者。•维持治疗某些情况下有助于诊断的检查，新增治疗方案：◊硼替佐米/来那度胺•脚注新增脚注f：老年患者应考虑虚弱评估。请参见老年肿瘤患者NCCNGuidelines。新增脚注o：这是唯一显示出总体生存期获益的方案。修改了脚注p：可能会干扰血清学检测，并导致间接库姆斯检测假阳性。使用daratumumab前应测定类型和筛选。NCCNGuidelines索引目录讨论PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：在此处及MYEL-F(2/3)修改了脚注h：主要作为急性肾功能不全患者，或无法接受硼替佐米/来那度胺/地塞米松患者的首选初始治疗。考虑在肾功能得到改善后改用硼替佐米/来那度胺/地塞米松。在此处及后续骨髓瘤治疗页面修改了脚注i：尚未确定该治疗方案中的最佳剂量。可以以不同的剂量每周一次或两次使用卡非佐米。在此处及后续骨髓瘤治疗页面修改了脚注k：应针对多发性骨髓瘤患者将三药治疗用作标准治疗；然而，老年或虚弱的患者可能会使用双药治疗方案被认为初始治疗无法使用三药方案的患者可以使用双药方案开始治疗，一旦体能状况有所改善，则添加第三种药剂。在此处及MYEL-F(2/3)新增脚注l：对于肾功能不全和/或周围神经病变患者的治疗选择。新增脚注m：通常用于治疗加重的多发性骨髓瘤。新增脚注n：发生继发性肿瘤的风险看来有所增加，尤其在移植后采用来那度胺维持治疗时。应同患者讨论维持治疗的获益和发生继发性肿瘤风险。MYEL-F2/3•非移植候选者主要治疗方案◊治疗方案移至其他建议方案：Daratumumab/硼替佐米/马法兰/强的松（1类推荐）◊治疗方案移至某些情况下有助于诊断的检查：卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松新增首选治疗方案：◊Daratumumab/来那度胺/地塞米松（1类推荐）某些情况下有助于诊断的检查，新增治疗方案：◊卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤NCCNGuidelines2020年第1版相比2019年第3版的更新包括：MYEL-G骨病修改了第1条子条目1：强烈建议进行基线牙科检查。删除条目：冒烟型或I期病变患者使用双膦酸盐类药物最好在临床试验环境进行。这些患者应在有临床指征时进行骨骼检查。贫血删除条目：使用daratumumab前应测定类型和筛选。感染第5条新增：开始daratumumab之前测试乙型肝炎修改第6条：所有接受蛋白酶体抑制剂、daratumumab或埃罗妥珠单抗治疗的患者进行带状疱疹预防。第7条新增：对于具有感染高风险的患者，考虑在诊断时进行短期抗生素预防。删除“肾功能不全”部分，以多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)代替脚注新增脚注c：继续以骨靶向性治疗（双膦酸盐或地诺单抗），最长可达2年。用药频率（每月一次或每三个月一次），取决于个体患者条件和治疗反应。根据临床判断，决定两年后是否继续。MYEL-H•“多发性骨髓瘤中的肾疾病管理”页面为新增。MGRS-1和MGRS-2•“具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病”页面为新增。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。更新内容第3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论初始诊断检查a病史和体检CBC、白细胞分类、血小板计数外周血涂片•血清尿素氮/肌酐、电解质、白蛋白、b钙、血清尿酸、血清LDH，b以及β2-微球蛋白b•肌酐清除率（直接计算或测量）c•血清免疫球蛋白定量检测、血清蛋白电泳(SPEP)、血清免疫固定电泳(SIFE）•24小时尿总蛋白、尿蛋白电泳(UPEP)和尿免疫固定电泳(UIFE)•血清游离轻链(FLC)检测•全身低剂量CT扫描或FDGPET/CTd,e•单侧骨髓穿刺及活检，包括免疫组化(IHC)和/或多参数流式细胞术•浆细胞FISHb抗原谱（骨髓）f[del13,del17p13,t(4;14),t(11;14),t(14;16),t(14:20),1q21扩增，1p缺失]

某些情况下有助于诊断的检查如果全身低剂量CT或FDGPET/CT呈阴性，则考虑全身MRI（不使用造影剂），将冒烟型骨髓瘤与多发性骨髓瘤区分开组织活检以确诊浆细胞瘤浆细胞增殖血粘度HLA分型超声心动图若合理，进行轻链淀粉样变性评估（请参见全身性轻链淀粉样变性NCCNGuidelines）单核苷酸多态性(SNP)、骨髓阵列f，以及/或者二代骨髓f测序(NGS)组根据临床指征评估骨髓的循环浆细胞

临床结果孤立性参见主要治疗浆细胞瘤(MYEL-2)冒烟型请参见主要治疗骨髓瘤（无症状性）g(MYEL-3)多发性骨髓瘤请参见主要治疗（症状性）g(MYEL-4)疑似具有肾脏意义请参见具有肾脏意义的单克的单克隆丙种球蛋隆丙种球蛋白白病(MGRS)病(MGRS-1)老年患者应考虑虚弱评估。请参见老年肿瘤患者NCCNGuidelines。这些检查对R-ISS分期至关重要。请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。请参见多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)。某些情况下接受骨骼检查。然而，其明显不如全身低剂量CT和FDGPET/CT敏感。如果已执行全身FDGPET/CT或低剂量CT，则无需进行骨骼检查。

请参见影像学原则(MYEL-B)。强烈建议分选CD138阳性样本，以优化诊断率。请参见冒烟型和多发性骨髓瘤的定义(MYEL-C)。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-1PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论临床基本随访/监测结果治疗随访间隔，每3-6个月：m•CBC、白细胞分类、血小板计数孤立性•血清生化包括肌酐、白蛋白和校正血钙•血清免疫球蛋白定量检测、SPEP，需要时进行SIFE原发进展性n浆细胞瘤请参见多发性或RTk±•24小时尿总蛋白、UPEP，需要时进行UIFE或采用骨髓•有临床指征时行血清FLC检测骨髓瘤（症状性）孤立性手术l缓解后发生进瘤检查•有临床指征时检查LDH和β-2微球蛋白(MYEL-4)浆细胞瘤，几乎不展n累及骨髓i,j•有临床指征时行骨髓穿刺活检•每年所有的浆细胞瘤均应利用诊断时使用的同一技术进行显像，至少5年e,h•请参见生存者NCCNGuidelinese请参见影像学原则(MYEL-B)。h全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是初步评估孤立性骨型浆细胞瘤的首选（脊椎和骨盆MRI、全身PET/CT，或在某些情况下低剂量全身CT）。全身PET/CT是初步评估孤立性骨外型浆细胞瘤的首选。i诊断必须符合所有标准。有关诊断标准，请参考RajkumaretalLancetOncol2014;15(12):e538.Epub2014Oct26.j10%或以上克隆性骨髓浆细胞的孤立性浆细胞瘤被视作活动型（症状性）多发性骨髓瘤。k请参见放射治疗原则(MYEL-D)。l如果存在结构性不稳或因肿块压迫造成的神经损害，考虑手术治疗。m最初3个月随访之后，软组织和头/颈部浆细胞瘤患者的随访次数可以减少。n请参见多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-2PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论临床 主要治疗结果临床试验p冒烟型或骨髓瘤以3-6个月的间（无症状性）g,o隔进行观察q（1类推荐）

随访/监测每3-6个月一次：CBC、白细胞分类、血小板计数肌酸酐、校正血钙血清免疫球蛋白定量检测、SPEP、SIFE在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFE检测血清FLC检测有临床指征时，使用FISH、SNP阵列、NGS或多参数流式细胞术进行骨髓穿刺活检每年一次或出现临床指征时行高级成像（即全身MRI不使用造影剂、低剂量CT扫描、FDGPET/CT），最好利用诊断时使用的同一技术e请参见生存者NCCNGuidelines

进展为症状性请参见多发性骨髓瘤骨髓瘤（症状性）(MYEL-4)e请参见影像学原则(MYEL-B)。g请参见冒烟型和多发性骨髓瘤的定义(MYEL-C)。o请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。pNCCN专家组强烈建议符合资格的伴高危特征冒烟型骨髓瘤患者参加临床试验。q参数上升的患者被视为高危患者，应密切监控。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-3PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020NCCNGuidelines索引目录多发性骨髓瘤讨论临床主要治疗随访/监测结果•适宜监测治疗毒性的实验室评估包括：CBC、分类、血小板计数、血糖及电解质和代谢检查请参见主要治•血清免疫球蛋白定量检测、SPEP和SIFEt缓解n疗后疗效•在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，(MYEL-5)行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFEt检测骨髓瘤治疗r，使用双•血清FLC检测多发性骨髓瘤膦酸盐或地诺单抗s•出现临床指征时行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量（症状性）g,o+支持治疗sCT扫描、全身MRI不使用造影剂），最好利用诊断时使用的有指征时c同一技术e•根据临床指征，复发后使用FISH进行骨髓穿刺活检请参见附加•干细胞移植候选者评估：u,v未缓解n治疗请参见干细胞移植中心评估(MYEL-7)采集干细胞（考虑两次移植使用）•请参见生存者NCCNGuidelines请参见多发性骨髓瘤中的肾疾病管理(MYEL-H)。e请参见影像学原则(MYEL-B)。g请参见冒烟型和多发性骨髓瘤的定义(MYEL-C)。n请参见多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)。o请参见多发性骨髓瘤分期系统(MYEL-A)。r请参见骨髓瘤治疗(MYEL-F)。s请参见多发性骨髓瘤支持治疗(MYEL-G)。t仅当随访期间蛋白电泳呈阴性时需要。u自体移植：1类证据支持在大剂量化疗和干细胞移植诱导治疗后直接进行移植。参见讨论。肾功能不全及高龄并非移植的绝对禁忌证。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-4PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤（症状性） 随访/监测自体u,v干细胞移植（1类推荐）或主要治疗继续骨髓瘤治疗或维持治后疗效n疗r或在某些情况下异基因w干细胞移植

适宜监测治疗毒性的实验室评估包括：CBC、分类、血小板计数、血糖及电解质和代谢检查血清免疫球蛋白定量检测、SPEP和SIFE在基线、有临床指征，或如果在FLC水平存在明显变化时，行24小时尿总蛋白、UPEP和UIFE检测血清FLC检测•出现临床指征时行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、全身MRI不使用造影剂），最好利用诊断时使用的同一技术e有临床指征时，使用多参数流式细胞术进行骨髓穿刺活检针对与患者共同决定之后的预后，如有指征n，检测微小残留病变(MRD)请参见生存者NCCNGuidelines

有关移植后的附加治疗，请参见(MYEL-6)有关继续骨髓瘤治疗或维持之后的复发/进展性病变的附加治疗，请参见(MYEL-7)e请参见影像学原则(MYEL-B)。n请参见多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)。r请参见骨髓瘤治疗(MYEL-F)。u自体移植：1类证据支持在大剂量化疗和干细胞移植诱导治疗后直接进行移植。参见讨论。v肾功能不全及高龄并非移植的绝对禁忌证。w多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅用于临床试验环境中。现有资料不支持单独进行微型异体移植。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

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NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤（症状性） 附加治疗自体干细胞移植后（单次或序贯性）：经治骨髓瘤的治疗r或疾病进展n 临床试验或异基因干细胞移植w维持治疗（1类）r经治骨髓瘤的治疗r缓解或疾病稳定n疾病进展n或或临床试验±附加自体干细胞移植x临床试验或异基因干细胞移植w异基因干细胞移植后：疾病进展n经治骨髓瘤的治疗r或参加临床试验来维持临床试验缓解或疾病稳定n治疗疾病进展n或或供者淋巴细胞输注观察请参见多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)。r请参见骨髓瘤治疗(MYEL-F)。w多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅用于临床试验环境中。现有资料不支持单独进行微型异体移植。根据前次干细胞移植后与被证实发生进展的时间间隔，可选择附加自体移植（参加或不参加临床试验）。回顾性研究显示2-3年为考虑二次自体移植的最短缓解时间。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-6PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤（症状性） 附加治疗（针对有或无既往移植的患者）经治骨髓瘤的治疗r复发n或临床试验姑息治疗或或难治性疾病及缺乏治疗选择（请参见姑息治疗NCCNGuidelines）疾病进展n自体干细胞移植y或异基因干细胞移植w,y请参见多发性骨髓瘤缓解标准(MYEL-E)。r请参见骨髓瘤治疗(MYEL-F)。w多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅用于临床试验环境中。现有资料不支持单独进行微型异体移植。干细胞移植候选者评估。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-7PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论多发性骨髓瘤分期系统a分期国际分期系统(ISS)修订后的ISS(R-ISS)血清β-2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋ISSI期且有FISHb发现的标危染色体异常I以及白≥3.5g/dL血清LDH≤正常上限II非ISSI或III期非R-ISSI或III期ISSIII期且有FISHb发现的高危染色体异常III血清β-2微球蛋白≥5.5mg/L或血清LDH>正常上限PalumboA,Avet-LoiseauH,OlivaS,etal.RevisedInternationalStagingSystemforMultipleMyeloma:AReportfromInternationalMyelomaWorkingGroup.JClinOncol2015;33:2863-2869.标危：无高危染色体异常。高危：存在del(17p)和/或t(4;14)易位和/或t(14;16)易位。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-APrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论影像学原则初步诊断性检查影像（针对骨髓瘤/孤立性浆细胞瘤的疑似患者）建议患有多发性骨髓瘤或孤立性浆细胞瘤的疑似患者接受全身低剂量CT或FDGPET/CT。某些情况下接受骨骼检查。然而，在检测单克隆浆细胞病患者的骨性病变时，骨骼检查明显不如全身低剂量CT和FDGPET/CT敏感。a-e如果全身低剂量CT或FDGPET/CT呈阴性，则考虑全身MRI（不使用造影剂），将冒烟型骨髓瘤与多发性骨髓瘤区分开。孤立性浆细胞瘤影像全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是孤立性骨型浆细胞瘤初步评估的首选，并且全身FDGPET/CT是孤立性骨外型浆细胞瘤初步评估的首选。FDGPET/CT对代谢增强区域的敏感性和MRI对软组织的高分辨率使这两种技术都能提供孤立性浆细胞瘤存在与否的信息。尽管两种技术对于检测局灶性病变的敏感度相似，但是MRI针对弥漫性浸润提供更高的敏感度f-g。在FDGPET/CT和MRI检测孤立性浆细胞瘤方面，尚无对比数据。在回顾性分析中，显示骨型浆细胞瘤(35%)相较于髄外病变(7%)在诊断两年内发展成多发性骨髓瘤的风险要高h。至少从某种程度而言，原因可能是未检测出反映全身性疾病的弥漫性浸润，因此MRI在此方面的优越敏感度具有重要意义。由于孤立性浆细胞瘤发展成多发性骨髓瘤或复发的风险相对较高（诊断后三年之内14%-38%），因此应当每年使用初次诊断时采用的影像技术进行随访，连续五年，随后仅在出现临床或实验室体征或症状时进行即可。i冒烟型骨髓瘤随访影像建议每年一次或有临床指征时进行高级成像（即，全身MRI不使用造影剂、低剂量CT扫描、FDGPET/CT）。针对63名患有冒烟型骨髓瘤的患者进行连续的全身性MRI，其回顾性分析表明，在5.4年的随访期间，仅有49%的患者病情恶化。与MRI没有变化的患者相比，MRI上显示疾病进展的患者的临床进展风险要高16.5倍j。因此，如果影像检查结果是指示初始治疗的唯一参数，并且如果检查结果无法确定，则应在3-6个月之后重复相同的影像技术。如果只进行了MRI，则应进行全身性低剂量CT以排除溶骨性病变。多发性骨髓瘤随访影像出现临床指征时建议行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、全身MRI不使用造影剂）。FDGPET/CT或MRI检测的残留局灶性病变已显示不利预后意义。k-nZamagni等人报告称PET/CT上有残留局灶性病变之患者在全身性治疗(P=0.0009)之后的无进展生存率(PFS)为44个月，而PET/CT上没有残留局灶性病变之患者的无进展生存率为84个月。m在IMAJEM试验中，PET/CT结果呈阴性的患者在开始维持治疗之前的PFS和OS明显好转（P=0.011和P=0.033）。nWalker等人的分析显示，常规的MRI会随时间的推移而正常化，这使得PET/CT在此方面略胜一筹。k然而，在小群体中，称为弥散加权成像的MRI功能成像序列在检测残留病变方面相较于FDGPET/CT敏感度更佳。o-q不仅如此，与FDGPET/CT不同，MRI不会对患者产生辐射影响。注：所有推荐均为2A类，除非另有说明。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳治疗，因此特别鼓励患者参与临床试验。3.2020版，2020/03/10©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCNGuidelines及其插图进行复制。

MYEL-B1/2PrintedbyFEIWANGon6/17/20209:37:29AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright©2020NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelines版本3.2020多发性骨髓瘤

NCCNGuidelines索引目录讨论影像学原则参考文献HillengassJ,MoulopoulosLA,DelormeS,etal.Findingsofwholebodycomputedtomographycomparedtoconventionalskeletalsurveyinpatientswithmonoclonalplasmacelldisorders-astudyoftheInternationalMyelomaWorkingGroup[Abstract].Blood2016;128:4468.HingeM,AndersenKT,LundT,etal.Baselineboneinvolvementinmultiplemyeloma-aprospectivecomparisonofconventionalX-ray,low-dosecomputedtomography,and18flourodeoxyglucosepositronemissiontomographyinpreviouslyuntreatedpatients.Haematologica2016;101:e415-e418.KropilP,FenkR,FritzLB,etal.Comparisonofwhole-body64-slicemultidetectorcomputedtomographyandconventionalradiographyinstagingofmultiplemyeloma.EurRadiol2008;18:51-58.WolfMB,MurrayF,KilkK,etal.