2023年中国肿瘤整合诊治指南-肝癌

2023〔全文〕据O年全球肝癌发病例约57%。在我国，肝癌位列第52指“原发性肝癌”，主要包括肝细胞癌〔HCC〕和肝胆管细胞癌等多个不同病理类型。国内外标准指南均是针对“肝细胞癌”，同样本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。我国的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期〔%，表现为肝内肿瘤负荷大、合并门脉癌栓几率大、肝功能较差等，大多数患者就诊时已失去根治性治疗时机，与欧美等兴旺国家肝癌人群具有较大差异。防—肝癌的病因与预防肝癌的病因肝癌的发生是多因素协同作用，经过启动、促癌和演进等多步骤过程，是涉及多个基因突变的结果。依据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌发生的几大相关因素。肝癌的三级预防目前肝癌的预防较前已经有了长足的进步，无论在一级预防、二级预防、三级预防，甚或是四级预防等方面都具有更多更加实质有效的内容。筛—肝癌的筛查高危人群的定义〔HBV〕〔或〕丙型病毒性肝炎〔V、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种缘由引>40岁的男性风险更大。分层评估与筛查模式对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期觉察、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。诊—肝癌的诊断临床表现主要有：右上腹苦痛，消化道病症如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，上腹部包块，发热，乏力和消瘦，晚期常消灭黄疸、腹水和下肢浮肿等病症。疾病史和家族史肝癌的病因与病毒性肝炎、肝硬化等疾病亲热相关，应具体询问患者相关病史。肝癌常有家族聚拢现象，应具体询问患者相关家族病史。肿瘤标记物P是目前肝癌诊断和复发监测中最常用的血清肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、推断疗效和复发、估量预后等价值，并可广泛用于肝癌的普查。1〕确立诊断：临床认为，AFP≥200μg/L持续2个月或AFP>400μg/L持续一个月，无活动性肝病的证据，并排解妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的诊断。2〕AFP做出诊断，可早于肝癌病症消灭6～123〕推断疗效与复发：根治性切除后，一般在2个月内降至正常水平。4〕评估预后：患者血AFP水5〕肝癌的普查：相对于超声、CT、MR等影像学检查，AFP普查肝癌具有方法简洁、费用低且特异性高等优点。其他标志物：目前尚缺乏敏感性和特异性优于AFP应用对AFP阴性肝癌的诊断有肯定的参考价值。影像学检查超声检查超声检查〔US〕凭借其便捷、实时、无创、无放射性等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。CTMRI扫描动态增加CTMRI描是肝脏超声和血清AFP筛查特别者明确诊断的首选影像学检查方法。核医学影像学检查穿刺活检具有典型HCC影像学特征的肝占位性病变，符合HCC临床诊断标准的患者，特别是有外科手术指证的患者，通常不需要行以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。肝癌的临床诊断标准及路线图分期结合中国具体国情及实践阅历，依据患者一般状况、肝肿瘤状况及肝功能状况，建立中国肝癌的分期方案〔，具体分期方案描述见图4。治—肝癌的治疗肝癌治疗提倡多个学科和多种方法的综合治疗，而以治疗手段为根底的分科诊疗体制与实现有序标准的肝癌治疗之间存在肯定冲突。因此，肝癌诊〔避开单科治疗的局限性，促进多学科沟通。合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平以及各医院医疗力量和条件的差异。肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最主要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的根本原则1〕彻底性：完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残留；2〕安全性：保存足够体积且有功能的肝组织〔具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流〕以保证术后肝功能代偿，削减手术并发症、降低手术死亡率。肝癌切除的适应证 1〕肝脏储藏功能良好的CNLCIa期Ib期和a期肝癌的首选治疗方式是手术切除。2〕对于CNLCb期肝癌患者，假设肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目>3个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，因此也推举手术切除，但需慎重地进展术前多学科评估。3〕CNLCa期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而应承受以局部治疗和系统治疗为主的非手术治疗。肝癌根治性切除标准以手术为主的综合治疗策略1〕肝癌的转化治疗：2〕术前关心治疗：3〕术后关心治疗：肝移植术 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者。适宜的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证贵重的供肝资源得到公正合理应用、平衡有(或)无肿瘤患者预后差异的关键。本指南推举承受UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3个其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵害。局部消融治疗CNLCIa期及局部Ib期肝癌〔即单个肿瘤、直径≤；或～3mChild-PughA/B效果。对于不适合手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联TACE。留意事项3～5cm肝癌的治疗选择肝癌消融治疗后的疗效评估和随访经动脉化疗栓塞术经皮肝动脉栓塞化疗术〔TACE〕的适应证1〕CNLCb、a和局部b期肝癌患者，肝功能Child-PughA/B级，PS评分0～2分；2〕门静脉主干未完全堵塞，或虽完全堵塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌患者；3〕肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者；4〕具有高危复〔AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等〕肝癌患者外科切除术后，DSA可以早期觉察残癌或复发灶，可承受关心性TACE治疗，降低复发；5〕初始不行切除肝癌手术前的TACE治疗，可以实现转化，为手术切除、肝脏移植、消融制造时机；6〕肝移植等待期桥接治疗；7〕肝癌裂开患者。E禁忌证1〕肝功能严峻障碍〔C级，包括2〕无法订正的凝血功能障碍；3〕门静脉主干完全被癌栓/血栓栓塞，且侧支血管形成少；4〕严峻5〕肿瘤远处广泛转移，估量生存期<3个月者；6〕恶液质或多器官功能衰竭者；7〕肿瘤占全肝体积的比例≥70%〔假设肝功能根本正常，可考虑承受少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞〕外周血白细胞和血小板显著削减，白细胞0109/L，血小板<50×109/L〔非确定禁忌，如脾功能亢进者，排解化疗性骨髓抑制〕9〕肾功能障碍：血肌酐>2mg/dL或者血肌酐去除率<30mL/min。TACE治疗要点放射治疗放射治疗分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线〔光子或粒子〕从体外对肿瘤照耀。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。外放射治疗适应证CNLCIa、局部Ib期肝癌患者：CNLCa、b期肝癌患者：CNLCa期肝癌患者：CNLCb期肝癌患者：一局部无法手术切除的肝癌患者肿瘤放疗后缩小或降期，可转化为手术切除[46]；外放疗也可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗。外放射治疗禁忌证 如肝癌患者肝内病灶弥散分布或CNLC期者，不建议行外放射治疗。内放射治疗 内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法包括90Y微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。全身药物治疗〔系统治疗在中晚期肝癌的治疗过程中发挥着重要的作用。药物治疗可以掌握疾病的进展，延长患者的生存时间。抗肿瘤药物治疗的适应证主要为：b期肝癌患者；治疗的CNLCb期肝癌患者；3〕TACETACE治疗失败的肝癌患者。也包括了针对肝癌根底疾病的治疗，如抗病毒治疗、抗炎保肝治疗、支持治疗等。一线/二线靶向和免疫治疗中医治疗抗病毒治疗及其他保肝治疗对症支持治疗康—全程康复治理4～6周内返院完成一次全面的复查，包括行腹部增加CT/MRI扫描，以及血常规、肝肾功能、生化、肿瘤标志物、HBV-DNA等，全面评价治疗效果以及并发症，并依据复查结果