中药房pda扫码加药差错不良事件分析

中药房pda扫码加药差错不良事件分析

随着电子信息技术和自动控制技术的快速发展，医院药物的信息管理和自动配送技术也得到了迅速发展。各大医院药房也相继使用智能设备提升工作效率，降低差错率，但在实际的应用中，由于种种的原因，导致差错事件发生，其中有使用掌上电脑（personaldigitalassistant,PDA）扫码加药出现的差错。根因分析法（rootcauseanalysis,RCA）是一种结构化的问题处理法，能够逐步分析找出问题的根本原因并加以解决，而不是单纯关注问题的表征。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善，而非仅限于个人的检讨1数据和方法1.1记录设备使用的记录我院今年引进一套中药饮片自动发药设备，设备通过配备的PDA完成药品的存取数据的记录，是设备智能化的一项工作模式。设备上线后，由于多种原因，连续发生4例PDA扫码加药差错不良事件，导致多起药品调配差错发生，引起患者不满，根据医院《安全（不良）事件报告及根本原因分析制度》的要求，上报不良事件，并对事件进行根因分析。1.2近端原因调查按照RCA分析方法的4个步骤：(1)首先组建RCA团队与资料收集，对事件的全过程进行资料收集，包括访谈工作人员、设备、物料、时间和工作流程等。(2)找出近端原因，组织小组成员进行头脑风暴，采用“鱼骨图”“柏拉图”等工具找出近端原因。(3)确认根本原因，结合分析差错的特点，根据与事件相关的信息，最后从众多的系统因子中筛选出根本原因。(4)制定和执行改进计划。2药架索条码错误频繁经RCA法分析，缺乏统一的PDA扫码加药标准操作规程和培训是造成加药差错的最根本原因，在资料收集过程中，发现一个共性问题，工作人员为了操作便利，每次扫码原来药架上药品的条码，而非扫码即将加药药品的条码，导致差错的频繁发生；其次查对制度落实不到位、药品条码不清晰、药架药品标签不醒目、相似药品（读音或外观性状相似）没有警示标识、同品种不同规格色标不明显、高峰期工作压力大等也是造成差错的直接原因（见表1，表2）。对这4例不良事件的根因分析，除了责任心不强是个人因素，操作错误、查对落实不到位、药品条码不清晰等9项主要出自系统的缺陷，是改善的重点。3次扫码错误(1）制定统一的PDA扫码加药标准操作规程，规范人员的PDA扫码加药工作行为。(1)扫描设备药品对应位置条码。(2)扫描即将加药药品的条码。(3)核对。为了便于记忆，以口诀的形式：一扫位二扫药三核对，并加强培训和考核。(2）取消每条药包尾部的条码，只保留每条药包首部的条码，强制工作人员只能扫描即将上药的药品条码，避免误加其他药品。(3）及时反馈药品供货商，严格遵照设备要求编制条码和改进条码的印刷，确保条码正确和清晰，保证一次扫码正确，成功匹配。并要求严格执行药品不同规格的色标管理。(4）参照6s管理法(5）严格落实查对制度，组长和质控员不定期督查，杜绝流于形式，帮助组员建立良好的工作习惯，增强风险防范意识。(6）高峰期机动增派加药人员，减轻人员工作压力，避免工作任务因素带来的安全隐患。4医院药学管理的发展方向(1）通过执行统一的扫码加药标准操作规程等一系列改善措施，工作人员规范操作PDA扫码加药后，未出现差错情况，期间还纠正两例厂家贴错药品规格条码的事件。(2）通过对本次不良事件的分析操练，团队分析问题、解决问题的能力得到整体的提升，对学习质量管理工具的兴致大大提高，积极主动参与各项质量改善项目，形成良好的质控意识氛围。(3）管理应与时俱进，以适应新的形势需要。传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医护人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。医疗环节上的错误绝大多数来自不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素(4）引进现代化管理方法和理念，提高医院药学管理水平。如何提高药学管理水平，防范用药差错，是当前医院药学工作的重要课题，传统经验管理方式已不能适应形势需要，须通过引进现代化管理方式和工具，才能满足日益繁琐复杂的药学管理工作需求。从实践结果来看，在医院药学管理引入根因分析法、品管圈、PDCA循环及精益管理等工具，在降低处方调配差错率、不合理用药率、抗菌药物使用率及药品库存周转天数等指标结果均有非常显著的成效（P<0.05)(5）查对制度和人性化管理的重要性：传统的管理模式主要关注患者，很少考虑员工的状态和需求，导致了员工的压力增加和工作倦怠感明显，因此，实行柔性管理制度依靠组织共同价值观和文化精神进行人性化管理，激发员工的主观能动性，增强自我管理意识，实现“要我安全”到“我要安全”的转变，塑造一支高素质的队伍，是一切工作顺利开展的关键。(6）借助现代科