职业健康检查机构申请表

#附录2陕西省职业健康检查机构申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查资质的机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸单面打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字）：（1）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；（2）职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；（3）职业健康检查相关仪器和设备清单；（4）职业健康检查相关质量管理制度、文件资料（详细列出）；（5）省卫生和计生行政部门需要提交的其它资料。5、本申请表一式二份。

职业健康检查机构申请表请请话电真传申请检查项目类别X9X9X9类类仙素素殊因因特学物<化生类触触他接接其Z4.&X9X9X9r\r\r\类sfsf郑尘理射翊粉物放滴触触触勉接接接封・・・1xCOLO所附资料清单/>/>•9提•，表当图况应意圭冃)还一贰员出的面人列：目平术细料项等技详。资杳室牛<度他检验卫；料制并射检疗单资；章的放和医清关件度规交及所关备有文；.，制关提涉场相设度组况序理相定M检等申制小情；耀管等规wujsftBWJ领设程告ffiiWJM'伸；所业关量查室作果量案政血啥场执相质检科工结质档行复殓殓殓殓建殓殓殓殓殓计TM副健健健健机健健健健健卫尸正也必亠比上及J、、、、X9X9X9X9X9X9、1^23451234566

职业健康检查机构申请表附表申请类别及项目（在拟申请的类别及项目序号上打“J”）1、1•接触粉尘类（）1、游离氧化硅粉尘（结晶型氧化硅粉尘）2、煤尘3、石棉粉尘4、其他无机粉尘5、棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）6、有机粉尘2•接触化学因素类（）1、铅及其无机化合物2、四乙基铅3、汞及其无机化合物4、锰及其无机化合物5、铍及其无机化合物6、镉及其无机化合物7、铬及其无机化合物8、氧化锌9、砷10、砷化氢（砷化三氢）11、磷及其无机化合物12、磷化氢13、钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）14、钒及其无机化合物15、三烷基锡16、铊及其无机化合物17、羰基镍18、氟及其无机化合物19苯、（含甲苯、二甲苯）20、二硫化碳21、四氯化碳22、甲醇23、汽油24、溴甲烷25、二氯乙烷26、正己烷27、苯的氨基与硝基化合物28、三硝基甲苯29、联苯胺30、氯气31、二氧化硫32、氮氧化物33、氨34、光气35、甲醛36、一甲胺37、一氧化碳38、硫化氢39、氯乙烯40、三氯乙烯41、氯丙烯42、氯丁二烯43、有机氟44、二异氰酸甲苯酯45、二甲基甲酰胺46、氰及腈类化合物47、酚（含甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等）48、五氯酚49、氯甲醚〔含双（氯甲基）醚）50、丙烯酰胺51、偏二甲基肼52、硫酸二甲酯53、有机磷杀虫剂54、氨基甲酸酯类杀虫剂55、拟除虫菊酯类56、酸雾或酸酐57、致喘物58、焦炉逸散物3•接触物理因素类（）1、噪声2、手传振动3、高温4、高气压5、紫外辐射（紫外线）6、微波4•接触生物因素类（）1、布鲁菌属2、炭疽芽抱杆菌（简称炭疽杆菌）5•接触放射因素类（）电离辐射6•其他类（特殊作业等）（）

职业健康检查机构申请表机构简介及申请理由：申请单位法定代表人：（公章）年月日申请单位：（签章）年月日

职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书（复印件）3、在备注项注明主检医师。职业健康检查仪器和设备清单陕西省

职业病诊断机构申请表申请单位名称：（公章）填表日期年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请职业病诊断的医疗卫生机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：（1）《医疗机构执业许可证》正副本复印件；（2）职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表；（3）职业病检查诊断相关的仪器、设备清单；（4）其他有关资料（详细列出）。5、本申请表一式二份。职业病诊断机构申请表请请001人码扁政由真传申请诊断项目、、、、X9及3579”W寿'>1—T“馳亠丙咏铁打O斷期亠丙划上»2啣知刼靜号#'射所皮鼻"并尘放素性耳对社性性因性性«朴业业理业业馳砸职职物职职廿、、、、、oZQ124681所附资料清单•9吳晴单林琳设彌飓删副时§>组a-管正削煜小；管关沪吐竹导序证相证好好领程保.，等可畛畛断作量度理许肘肘诊匸质制管业站^4:病断断告、柴执«业诊诊报档疗>'>