护理文件书写规范1

护理文件书写

与质量控制

汉源县人民医院护理部

主要内容护理文件概述护理文件书写规范护理文件书写中存在的问题护理文件书写质量改进一、护理文件概述（一）病历

护理文件概述法律性质

业务文书保密文件医务人员必须制作的文件证据文件（二）护理文件的目的

护理文件概述

书写护理文件的目的：具有两大作用，核心作用和一般作用。核心作用：提高护理质量保障护理质量证明护理质量

一般作用

护理文件概述患者的个人健康资料住院期间护理过程的客观记录民事权利、个人隐私民事权利、个人隐私患者同事

减少无效工作提供疾病信息资料科研工作的重要资源管理者了解工作情况、技术水平、行为是非评价护理质量纠纷原始证据、法律依据（三）护理文件内容

2010卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知—护理文书内容及要求体温单医嘱单（长期、临时）手术清点记录单病重（病危）患者护理记录二、护理文件书写规范（一）护理文件书内容及要求

护理文件概述护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求书写护理文件应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写规范书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中如出现错字，在错字上用同种颜色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。清楚请楚上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者得法定代理人或者关系人签署同意书。

（二）书写的具体内容及要求体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏书写时均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单楣栏病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”。如2010-02-23每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如：02-12），其余只填写日期。一般项目栏体温单住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术（分娩）后日数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如：第1次手术后记到第6天时又遇到2次手术，则记为1/6、2/6…..）。体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区描记栏体温：40℃--42℃之间的记录：应当用红笔在40℃--42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。时间：2-6-10-14-18-22（如：入院—九时四十分，手术）★转入时间由转入科室填写(转入—九时四十分）★死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。体温符号

体温单体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×★每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。★体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（原来是小圆点，然后一下拉箭头，不超过两小格）★物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。高热降温后体温的绘制体温单

★新入病人每日至少测量4次体温；★危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量；★高热病人（39℃以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。★一般病人每日常规测量2次体温。★测量体温时，病人如不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如末测，则在体温线34℃处注明“外出”。如病人拒测，则在体温线34℃处注明“拒测”。

脉搏

体温单★脉搏用红点“●”表示，每小格为4次/分，脉搏间用红直线相连。心率用红○表示，两次心率之间也用红直线相连，中间用红色的斜实线画满。★脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

呼吸

体温单★用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。★如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。★使用呼吸机患者的呼吸以“®”表示，在体温单呼吸上方用黑笔画®。特殊项目栏（呼吸线以下）

体温单★包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。血压（每日分成两栏，qd记录于前一栏,q12h记两栏)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）单位：毫米汞柱（mmHg）入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.单位：毫升（ml）出量记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

特殊情况患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（？）“※”表示大便失禁（原来大便失禁用“*”表示。“☆”表示人工肛门单位：次/日体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”单位：公斤（Kg）身高（新增加内容）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米(cm)空格栏可作为需观察增加项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，各科在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现（增加：小便量、血糖、经皮测胆红素、血氧饱和度、引流量，引流量又包括胆汁、胃液、血浆）。医嘱

医嘱单★长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。★临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。★长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。★临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。临床护理记录适用范围★病重、病危患者。★病情发生变化，需要监护的患者。临床护理记录眉栏部分★包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。详细填写内容★意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、谵妄、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。★体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。

★吸氧：单位为升/分（L/min），各科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。★出入量入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，单位为毫升（ml)。出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状，单位为毫升（ml)。★皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。★管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。★病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。书写要求临床护理记录单内容：包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、