病历的书写规范与评价标准讲课

病历书写规范与评价标准广西民族医院病案管理科

胸心腺体外科副主任医师罗强学习内容卫生部:《病历书写基本规范》《广西壮族自治区民族医院——住院病历质量评分表》

第一部分与病历相关的法律法规、部门规章◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

2002年9月1日

)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定病案室病历管理规定……….

第二部分

病历书写规范

一、病历书写规范要求的文本《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《广西壮族自治区民族医院——住院病历质量评分表》《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

共九章:

病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制

(附录)

二、病历书写基本要求（一）、病历书写的原则

增加了〝规范〞"二字

●客观

●真实

●准确

●及时

●完整●规范（二）、用笔颜色应当使用蓝黑墨水、碳素墨水红色墨水笔：“取消”

医嘱签名、药敏皮试(+)、

(体温单)需复写的：蓝或黑色笔

※圆珠笔保存时间短→不用。（三）、文字使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）、修改·1、修改方法：出现错字时①用双线“＝”划在错字上,保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名（注：本人修改的亦需有签名及修改时间

)；②用蓝或黑色笔，不必用红笔；③不得采用刮、粘、涂等方法。

2、修改范围及职责：①非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名；②上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。（五）、权限（签名）各种记录应有书写医师的亲笔签名，摹仿或代签名（＝伪造）；按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，例：入院记录、首次病程记录、手术记录、手术知情同意书……

；（六）、日期和时间◆用阿拉伯数字，采用24小时制记录。不再使用am、

pm记录方式。◆一般记录至年月日时；急、(危)重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。举例：2013年4月20日下午2点20分

→2013-4-20,14:20→2013.4.20.14:20七、时限必须在规定的时间内完成的病历●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：

24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：详细见后●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24

小时内归入病历●病案首页：24小时内病历归档时间

我院目前执行以下规定：出院病历5个工作日死亡病历7个工作日（电子病历：24小时内）八、计算机打印病历按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

三、住院病历书写内容及要求

新增:有创诊疗操作记录手术安全核查记录麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书病危（重）通知书

（一）、入院记录

●书写资质及时限：执业医师

（本院注册的)

入院后24小时内●书写形式：再次或多次入院记录：入院后24小时内

(历次住院诊疗小结)

24小时内入出院记录：24小时内出院

24小时内入院死亡记录：24小时内死亡患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。身份证！主诉：主要症状（或体征）+持续时间文字要求：简明扼要、高度概括性一般不要超过20字

存在的问题：

1、以诊断（或辅助检查结果）代主诉；

2、不能产生第一诊断；

3、与现病史不符合。●主诉症状多项：≦3项；时间有先后顺序。●时间尽量准确。现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。1、发病情况：时间、地点、起病缓急、前期症状、发病症状以及发病的可能原因或诱因；2、主要症状特点及发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。存在的问题：

1、诊疗经过及结果描述不清；

2、缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状；

3、缺两次或多次入院记录的历次住院诊疗小结。既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物

或药物过敏史等。※与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中（仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录）。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡→原因及年龄；遗传疾病→三代）

体格检查按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）；直肠，肛门，外生

殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。

→漏项：单项否决专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）

需重点描述的查体内容：1、与主诉、现病史相关的；2、与鉴别诊断有关的阴性体征。存在的问题：

1、检查不全面；2、描述不准确；3、专科检查不详细、缺有鉴别意义的阴性体征。辅助检查●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及

检查号。→按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。

存在的问题：

1、

空白（若无→“暂缺”→住院标准？）

；

2、辅助检查填写不全，不能支持诊断；

3、缺“对诊断、治疗起决定作用”的辅助检查报告单。

初步诊断

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

1、如初步诊断为多项时，应当主次分明→第一诊断。（病因、部位、病生、分型与分期、并发症和伴发症等诊断）

2、对待查病例应列出可能性较大的诊断。

存在的问题：缺或书写有缺陷

签名书写医师：

1、经治医师（本院注册的执业医师）；

2、有资质的进修医师，同时要有本院执业医师的签字、盖章。（关于进修医师的资质问题：在医务处办理进修手续的执业医师，才能认可其执业资质。）记录属实（章）：内容填写要全面

患者∕亲属（与患者关系）签字

年月日（六）、转科记录

患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科（主管医师不变→不写）。不同专业间患者转科。转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（七）、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容（略）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解：签知情同意书（九）、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录操作完成后即刻书写。单页或病程记录。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

介入诊疗的相关记录介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。目前我院介入诊疗有以下两种情况：

1、按围手术期管理的，书写手术记录；

2、按有创诊疗操作规定的，书写介入记录。

※如何执行：待医务处有关的规定目录出台后区分处理→目前仍按原规定执行。（十）、会诊记录申请会诊记录:目的会诊意见记录:

常规会诊意见记录:48小时内完成（）急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。→会诊时间：准确（申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。）（十一）、术前讨论

中等以上手术；术前72小时内完成。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。（必要时请麻醉科及护士长参加，提出术中麻醉、术后护理应注意的事项和要求。重点讨论目前治疗水平的限制，以及各种治疗方案的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。）（十二）、术前小结时间：择期手术24小时内完成；急症手术在术前完成。

病情危急可免写术前小结，但术前小结的内容

要在首次病程记录中体现出来。手术指征和禁忌症应具体记录。增加：术前要有手术者查看病人情况。手术者签字。内容：简要病情、术前诊断、手术指征（理由）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关

情况等（76-77页）。

※注意事项：手术者签名

（十三）、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。应当在术后24小时内完成。。内容（记录最后应有术中切除标本的去向）手术指导者注意事项手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围：临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》改变术式或扩大范围-----手术同意书（十四）、术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。

注意：记录内容应与手术记录一致。

术后病程记录1、连续记录三天病程：即：术后第一、二、三天（相应字样）病程记录；2、要有手术者或主治及以上医师查看病人的记录。（十五）、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十六）、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，（也可在病程中记录）。（十七）、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十八）、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页（也可在病程中记录）。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室(PACU)后48小时内至少随访一次。（十九）、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名（双签字）等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者。满足复诊需求。（二十）、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：导致死亡的直接原因（→呼吸、循环衰竭）。

死亡诊断：死亡前的各种疾病诊断。死亡原因不能笼统的写：呼吸、循环衰竭如：急性心肌梗死死因：急性左心衰、心源性休克、、心律失常急性脑血管病死因：脑疝、应激性溃疡、消化道出血、水电解质紊乱急性白血病死因：颅内出血、感染性休克（二十一）、死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、签名。所有的病例讨论记录(疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录)需有记录者和主持人双签名。出院、死亡记录：

1、出院诊断（新的补充诊断）

2、住院医师及上级医师的双签字知情同意书医疗告知:知情:选择:知情同意:医疗告知的形式口头告知书面告知公示告知

告知内容：患者病情医疗措施及其理由医疗风险有无其他可替代的诊疗方法相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容

告知的要求如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血(血液制品)前、特殊检查(特殊治疗)前及患者病危(病重)时。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（双签字）等。外请专家：手术指导者手术者输血治疗知情同意书输血（血液制品）前：诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。同一次住院需多次输血(血液制品)

：在第一次签署时说明并注明“以后输血时→不再签署”。①检验项目、输血记录单；②病程记录：血液类型、输血反应等。特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

同一次住院期间多次相同检查、治疗。病危（重）通知书指因患者病危、病重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。（→医务处统一印发）产科住院病历1.经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。2.剖宫产：①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写术前讨论。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。3.引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。病案首页

病人基本情况：由住院处录入病案首页医疗情况部分：由经治执业医师填写住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。住院病案首页填写说明（卫医发［2001］286号）（机打）首页填写要求：不能有空项（医疗信息未填写→乙级）；医院感染名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、药物过敏应按实际情况填写，并与病历记录一致；或填“

”，不应划“一”、“不详”；疾病诊断名称中要注明左右侧；（构成：病因+部位+临床表现

+病理）不能用英文字、代号书写；各级医师签字、正楷可辩，加盖章（？）；质控医师、护士不能空。入院时情况;

危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的。急:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。一般:指除危、急情况以外的其它情况首页中的相关诊断问题病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。门(急)诊诊断：（门诊医师）入院诊断。入院诊断:

主治医师首次查房确定的诊断。出院诊断：主要诊断、其它诊断出院诊断

患者出院时主治医师所做的最后诊断。（1）主要诊断(选择原则）：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。

（2）其它诊断:除主要诊断及医院感染外的其它诊断。疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。诊断符合情况

符合：主要诊断完全相符或基本相符（存在明显的相符或相似之处）；所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。

不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数。科主任签名、医师签名（与病历内一致、体现三级）。手术操作名称

对患者直接实施的诊断性及治疗性操作。

指手术（传统意义）及非手术操作(诊断及治疗性操作)、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。

完整的手术操作名称：6个部分手术部位（范围）＋术式（最基本、最核心）＋入路＋特殊器械和方法＋目的＋疾病性质（影响手术操作的编码）（规范化手术操作编码的原则）

第三部分病历质控（济南市中心医院住院病历质量评价标准）

(2010年11月修订)修订依据和原则：

1、基本上采纳了《济南市住院病历质量评价标准》；

2、根据我院的相关规定和要求，略加补充。

住院病历内容分值(100分)书写基本原则和要求5入院记录20病程记录首次病程记录550上级级医师查房记录10一般病程记录15围手术期记录15出院（死亡）相关记录5知情同意书10医嘱、辅助检查报告单、体温单10病案首页

5单项否决一：乙级病历（33条）1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；2、各种记录的医师签名不符合要求；3、病历文书缺页、少页；4、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录）；5、现病史与主诉不相关、不相符；6、体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录；7