生命体征的护理

生命体征的观察与护理

吉首大学医学院护理系

田芬体温的观察及测量

（一）正常体温

体温通常指的是身体内部的温度，又称体核温度；一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。正常成人不同部位的平均温度及范围

部位

平均温度

正常范围

口腔37．0℃36．3-37．2℃直肠37．5℃36．5-37．7℃

腋窝36．5℃36．0-37．0℃一、正常体温的观察及生理性变化人体正常体温的维持，是在体温调节机构的协调和控制下，产热和散热过程达到动态平衡的结果（二）生理性变化体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化等因素而有所波动，但这种改变经常在正常范围内。1．昼夜清晨2－6时最低，下午2－8时最高，波动＜1℃。2．性别女＞男，女性经前和孕早期轻度升高，排卵期较低，与孕激素分泌周期有关3．年龄儿童＞成年人＞老年人。新生儿易受环境影响4．外界气温的变化5．情绪与运动6.进食二、异常体温的观察和护理（一）体温过高

体温过高又称为发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢调定点上移，产热增加，散热减少导致体温升高超过正常范围。1．引起发热的原因（1）感染性发热最常见生物性病原（2）非感染性发热中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内分泌与代谢障碍发热2．发热程度的划分（以口腔温度为计）（1）低热37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。（2）中等热38－38.9℃。如一般性感染性疾病（3）高热39-40.9，如急性感染疾病。（4）超高热体温41℃以上，如中暑3．发热的过程

（1）体温上升期产热＞散热。畏寒、无汗、皮肤苍白。骤升（肺炎双球菌性肺炎、疟疾）和渐升（伤寒）（2）高热持续期产热＝散热（高水平）。颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，可持续数小时、数天甚至数周。（3）体温下降期（退热期）产热＜散热。大量出汗和皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种。4．热型（1）稽留热体温＞39℃，持续数天或数周，日差＜1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。（2）弛张热

体温＞39℃，日差＞1℃，最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。（3）间歇热

发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升＞39℃，持续数小时后降至正常，经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。（4）不规则热

体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管肺炎等。（二）对高热病人的观察及护理

1．卧床休息2．保暖发热早期，调节室温，保暖，给热饮料。3．心理护理4．降温体温＞39℃，用冰袋冷敷头部；体温＞39.5℃，用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。30min后测体温并记录。5．密切观察高热病人测量体温为Q4h，观察生命体征及面色、出汗等情况（小儿高热易惊厥）体温正常三天后，测量递减为Bid。6．营养和水分的补充流质或半流质饮食，多饮水。不能进食者，遵医嘱静脉输液或鼻饲。7．口腔护理8．保持清洁及时更换汗湿的衣服及床单、被套。（三）体温过低

体温在35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。若发现上述情况，除及时报告医生外，应提高室温（24－26℃为宜），采取保暖措施。三、测量体温方法

（一）体温计的种类与构造1．水银体温计的种类及结构（1）种类①口表：水银端圆而细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。③腋表：水银端长而扁。（2）结构真空玻璃毛细管贮液槽图8－2

体温计构造及种类2．电子体温计电子感温探头来测量温度，测得的温度直接由数字显示。如舌下热窝处维持60秒，即可读数字。3．化学点状体温计

此体温计内有若干化学单位，在45秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色（图8－3）。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。该体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。图8－3

可弃式化学体温计使用方法（二）测量方法

1．用物2．操作方法测量方式适用对象部位测量时间（1）口腔测温成人，清醒合作、舌下热窝3分钟无口鼻疾患者（2）腋下测温昏迷、口鼻手术、（消瘦者不用）不能合作病人和腋窝深处7～10分钟肛门手术者、腹泻、婴幼儿。（3）直肠测温不能用口腔或腋插入肛门3分钟（心脏疾患不用）下测温者3～4cm图8－4

口腔测量法图8－5

腋下测量法（三）注意事项

1．测量前后，清点数目，甩表时，避开他物。2．根据病情选择测量部位。3．排除影响因素。剧烈运动、进冷、热饮料、蒸汽吸入、面颊冷热敷、沐浴、酒精擦浴、灌肠、坐浴后需待30分钟后，才可测温。4．体温与病情不相符合，应在床旁重测，还可同时作口、肛温对照复查。凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。5．不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白、大量精纤维食物（如韭菜）、吞服内装棉花的胶囊。四、体温计的清洁与消毒（一）目的保持体温计清洁，防止交叉感染。（二）常用消毒液1％过氧乙酸，3％碘伏，1％消毒灵等。（三）用物备3个内有擒攀夹层并带盖的容器（盛体温计和消毒液用）。（四）方法1．清洁

消毒容器内浸泡（5min）

消毒液容器内浸泡（30min）冲洗

清洁容器内备用。2．肛表、腋表、口表要分别清洗消毒。3．忌将体温计在40℃以上温水中清洗，以免爆破。消毒液和冷开水每日更换，体温计及盛放的容器应每周一次彻底清洁和消毒。五、体温计的检查方法

体温计需定期检查其准确性。方法：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。血压的观察及测量一、正常血压的观察及生理性变化血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。脉压＝收缩压－舒张压。平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压

（一）血压正常值血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时:收缩压为12～18kPa(90～140mmHg)舒张压为8～12kPa(60～90mmHg)脉压为4～5.3kPa(30～40mmHg)（二）生理性变化

1．年龄成正比，新生儿＜小儿＜成人。儿童血压换算公式：收缩压＝80＋年龄×2，舒张压＝收缩压×2／3。2．性别中年前，女＜男。3．时间和睡眠傍晚＞清晨过度劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高4．部位右上肢＞左上肢（2～4mmHg）下肢＞上肢（20～40mmHg）。5．环境寒冷－上升，高温－下降6．其它二、异常血压的观察及护理

（一）高血压未服抗高血压药物情况下，成人收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg。（二）低血压成人收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg。（三）脉压差的变化脉压差增大，见于主动脉瓣关闭不全,主动脉硬化等；脉压差减少，可见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。（四）异常血压的护理

1．保持平静的心境稳定的情绪2．合理膳食。以低盐、低脂、低胆固醇饮食为主，限钠盐，多食含钾丰富的蔬菜和水果。戒烟限酒，肥胖者减重。3．适宜的活动与休息。病人血压过高，应卧床休息；血压过低者，取平卧位或休克卧位4．指导病人遵医嘱正确服药三、血压计的种类及构造

（一）种类1．汞柱式血压计（台式、立式两种，立式血压计可任意调节高度）（图8－13）2．弹簧表式血压计（图8－14）。3．电子血压计（图8－15）。图3－13

汞柱式血压计图8－14

弹簧表式血压计图8－15电子血压计（二）构造由三部分组成1．输气球及调节空气压力的活门。2．袖带3．血压计（1）汞柱式血压计玻璃管面刻度为0～300mmHg（2）弹簧表式血压计盘面刻度20～300m