神经外科-脑水肿

脑水肿相关原因与治疗2023/7/311概述：什么是神经外科？2023/7/312神经外科简介脑部：脑肿瘤－神经肿瘤脑血管疾病外科手术介入放疗神经内科脑创伤ICU、急诊颅底手术功能神经外科神经内分泌学儿童神经外科脊柱脊髓手术（髓内）脊柱手术周围神经手术以上几乎每一种情况下2023/7/313神经外科常见疾病神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤脑血管病：脑出血，脑梗塞颅脑肿瘤：大约10/100,000/年神经系统感染癫痫，帕金森病其它疾病2023/7/314神经外科的治疗手段手术化学治疗放射治疗介入放疗保守疗法创新的技术基础研究手术需要药物治疗的辅助几乎所有的开颅手术和脊髓手术都需要应用糖皮质激素2023/7/315内容颅内压增高基本概念，发病机制脑水肿的治疗原则和措施颅脑肿瘤诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿脱水药物的一些基本信息介绍2023/7/316内容颅内压增高基本概念，发病机制脑水肿的治疗原则和措施颅脑肿瘤诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿脱水药物的一些基本信息介绍2023/7/317基本概念颅内压（intracranialpressure)

颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压为代表正常值为80-180mmH2O（6-13.5mmHg），儿童较低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）超过200mmH2O（15mmHg），为颅内压增高2023/7/318颅内压增高的发病机制颅腔内容物：脑1150－1350cm3血液2－11%，变动较大脑脊液150ml，45％位于颅腔颅腔变小颅内压增高机制：脑体积增加：脑水肿颅内血容量增加：CO2蓄积，血管调节异常致血管扩张脑脊液增加：吸收障碍，分泌增多，循环障碍颅内占位2023/7/319脑水肿的定义脑水肿是神经外科常见的临床问题，可由脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成临床上一般指：脑组织的细胞间隙游离液体蓄积，细胞内液体增多导致的脑肿胀2023/7/3110按病理生理可分为五类血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿静水压性脑水肿脑水肿的类型2023/7/3111脑水肿的类型血管源性脑水肿Vasogenictype血脑屏障（BBB，bloodbrainbarrier)破坏，内皮细胞通透性增加见于创伤、肿瘤、炎症等缺血后期也可出现水分积聚在细胞外间隙细胞内肿胀出现较晚对脑脊液分泌无影响白质和灰质同时受累2023/7/3112普通毛细血管血脑屏障血脑屏障受损→通透性↑→渗出→脑水肿2023/7/3113细胞毒性脑水肿Cytotoxictype（脑肿胀，brainswelling）细胞膜表面钠钾泵功能障碍，细胞代谢紊乱，引起细胞内钠离子和水分积聚缺血早期，中毒，Reye’ssyndrome血脑屏障未受影响脑脊液形成没有增加白质和灰质同时受到影响脑水肿的类型2023/7/31142023/7/3115脑水肿的临床表现脑水肿本身一般不造成直接的临床症状多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局部缺血和占位效应，最常见症状为头痛和呕吐与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素有关2023/7/3116脑水肿的影像学表现CT:典型的白质低密度信号–含水量增加

CT值的估算典型的“指状”低密度信号（结核性脑脓肿？）脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质2023/7/31172023/7/3118典型的“指状水肿”2023/7/3119肿瘤的瘤周水肿2023/7/3120脑出血吸收后，局部脑水肿与脑积水共存2023/7/3121MR非常敏感，特异性稍差特别对于肿瘤的瘤周水肿长T2信号–组织含水量增加创伤后水肿的早期鉴别SPECT有助于了解血脑屏障通透性（75%阳性率）脑水肿的影像学表现2023/7/31222023/7/31232023/7/3124海绵状血管瘤伽玛刀治疗造成严重的脑水肿2023/7/3125内容颅内压增高基本概念，发病机制脑水肿的治疗原则和措施颅脑肿瘤诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿脱水药物的一些基本信息介绍2023/7/3126引起脑水肿的原因手术前手术中手术后颅内占位病变颅内出血：血管畸形、VitK缺乏性血液病等脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿水电解质平衡紊乱各种代谢病其它：中毒、高血压脑病、Reye综合征主要操作：牵拉、分离导致水肿的主要因素：脑组织损伤动脉损伤阻断、痉挛脑缺血脑水肿静脉损伤回流障碍脑水肿体位体温呼吸道输液量（正常脑灌注压）2023/7/3127手术前处理手术中处理手术后处理脑水肿综合治疗图1，颅内压监测2，药物治疗20％甘露醇激素：大剂量甲强龙优于小剂量地塞米松3，外科处置脑室穿刺（外引流）脑室－腹腔分流术1，麻醉通气道、麻醉深度输液量2，脱水剂＋激素3，释放脑脊液4，病灶完全切除5，脑组织、动静脉保护6，去骨瓣减压术（少用或不用）1，药物治疗20％甘露醇糖皮质激素其它：钙离子通道阻滞剂等2，脑室、瘤腔引流3，减压手术2023/7/3128脑水肿的治疗原则病因治疗：手术或脑脊液引流重建正常的渗透压梯度清除各种有害的炎性物质降低颅内压，防止脑疝高渗脱水剂：肾上腺皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松白蛋白、利尿剂其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等保护脑功能对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等2023/7/3129临床治疗对症治疗：主要为药物治疗脱水剂（颅内活动性出血而不能立即手术者）渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖利尿性脱水：速尿注意事项水电解质紊乱严重休克心肾功能障碍2023/7/3130激素类：地塞米松，甲强龙等注意事项高血糖应激性溃疡感染临床治疗对症治疗：主要为药物治疗2023/7/3131糖皮质激素的作用减少液体渗出稳定血脑屏障抑制炎症反应维持细胞结构和功能稳定神经细胞亚膜的结构维持能量代谢和离子转运2023/7/3132临床治疗过度换气手术：侧脑室穿刺颞肌下减压脑脊液分流术2023/7/3133内容颅内压增高基本概念，发病机制脑水肿的治疗原则和措施颅脑肿瘤诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿脱水药物的一些基本信息介绍2023/7/3134细胞内（细胞毒性）脑水肿缺血等相对比较缓慢细胞外（血管源性）脑水肿是瘤周水肿最主要的类型肿瘤新生血管缺乏正常结构，导致相应区域血脑屏障不完整，新生血管的通透性远大于正常血管肿瘤分泌的一些物质增加微血管的通透性肿瘤局部炎症反应增加血管通透性血管通透性因子/血管内皮生长因子恶性肿瘤产生氧自由基，破坏血脑屏障瘤周水肿两种主要类型2023/7/3135肿瘤的大小、位置和性质也都是影响瘤周水肿的重要因素特定部位肿瘤引起脑脊液回流阻塞，导致脑积水，脑室和脑实质的流体静力梯度差增加，导致室旁水肿如能及时处理脑积水，在正常脑脊液回流系统重建后，脑积水型脑水肿很快缓解颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点2023/7/3136颅内肿瘤引起瘤周水肿的后果颅内静脉压升高脑脊液循环及吸收障碍血脑屏障受损或破坏血管壁通透性增加颅内淤血最终导致神经功能缺损2023/7/3137激素治疗脑水肿被列入指南欧洲神经肿瘤协会（EANO）指出：对肿瘤周围的脑水肿