烧伤病人的相关护理

烧伤病人的护理姚玉兰1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论。1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。烧伤：是指由热力(热水、热油、热粥，蒸汽、火焰,高温金属）电流，放射线及某些化学物质（如酸、碱、磷、镁）作用于人体所造成的损伤的总称，其中以热力烧伤最常见。烧伤的病理生理烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。烧伤分期急性体液渗出期（休克期）急性感染期创面修复期康复期休克和感染是烧伤病人死亡的主要原因。急性体液渗出期（休克期）

特点：烧伤的热力作用→毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。2-3h开始，6--8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。48小时后渗液开始吸收，表现为血压趋于稳定，尿量增加。渗出期

急性感染期

特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。烧伤越深越大，感染机会越多越严重。

Ⅰ°3-7d自行修复，不留瘢痕浅Ⅱ°2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕深Ⅱ°3-4w愈合，留有瘢痕Ⅲ°靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能

修复期康复期深度烧伤→瘢痕→影响外观，功能→锻炼，整形。大面积→汗腺被毁→散热调节体温↓→2-3年适应调整过程。（一）烧伤面积手掌法

伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。

----常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。（一）烧伤面积中国新九分法根据我国实测大量人体后计算获得，将人体分为11个9%，另外加上会阴部的1%。（一）烧伤面积（一）烧伤面积口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。注意：⑴临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；⑵临床诊断中一度烧伤不算在内。（二）烧伤深度按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：

Ⅰ°浅Ⅱ°（浅度烧伤）深Ⅱ°Ⅲ°（深度烧伤）烧伤深度的判断（二）烧伤深度Ⅰ°烧伤（红斑烧伤）仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d脱屑痊愈。不计算烧伤面积。I°烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。

2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。（二）烧伤深度浅Ⅱ°烧伤(水疱样烧伤)

伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。浅二度烧伤，基底面潮红浅二度烧伤，渗液较多浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。（二）烧伤深度深Ⅱ°烧伤（水疱样烧伤）

伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，血管栓塞。3-4w愈合

深二度烧伤，基地部红白相间

深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕（二）烧伤深度Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）

伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。Ⅲ°烧伤III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。思考题一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏—一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛—浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤（5+7）%

故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%

（三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：轻度烧伤：

Ⅱ度烧伤面积＜10%中度烧伤：

Ⅱ度烧伤面积11%-30%或Ⅲ烧伤面积＜10%重度烧伤：烧伤面积31%-50%或Ⅲ烧伤面积为11%-20%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤特重度烧伤：总面积＞50%或Ⅲ°烧伤面积＞20%或已有严重并发症。（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。（五）电击伤

电流流经身体产生高温引起，电流进入身体的部位，皮肤被完全破坏或烧焦。有两处电击伤口，即入口和出口。（六）化学烧伤

化学烧伤的损害程度与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态、接触时间、接触面积大小有关。护理措施

（一）现场急救迅速脱离热源

1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。（一）现场急救迅速脱离热源2.化学烧伤：酸碱烧伤→剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；生石灰烧伤→先去除石灰→再用清水长时间冲洗；磷烧伤→浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。（一）现场急救抢救生命：急救首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。（头面颈或疑有呼吸道烧伤备氧气，气切包，保持呼吸道通畅持续生命体征监测。预防休克：镇静止痛，呼吸道烧伤，颅脑损伤忌吗啡尽早实施补液方案，可口服淡盐水不能饮白开水。中度烧伤需转运途中建立静脉通道，持续输液保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。（二）静脉输液的护理烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。静脉通道（二）静脉输液的护理补液总量（创面丢失量+生理需要量）

我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:

第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml

第二个24h补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变（二）静脉输液的护理液体种类

晶体：胶体＝2：1

重度烧伤时晶体：胶体＝1：1

晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血生理需要量选择5%GS或10%GS七、护理措施创面护理包扎疗法护理—指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。七、护理措施创面护理暴露疗法护理—环境清洁无菌，温度28-32℃，湿度70%；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。七、护理措施切痂植皮手术前后护理特殊部位烧伤护理呼吸道烧伤—保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理.头面颈部烧伤—暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.会阴部烧伤—大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。七、护理措施防治感染的护理观察病情变化，遵医嘱使用抗生素，正确处理创面和消毒隔离.并发症的观察和护理主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。心理护理练习题1.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤B裂伤C扭伤D挤压伤E冲击伤2.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤B挫伤C撕脱伤D火器伤E裂伤3.下列属于污染伤口的是（）A经过清创术处理的无污染的创伤伤口B手术切口C有红肿渗出的伤口D有坏死组织的伤口E伤后8h以内的伤口练习题4.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤B张力性气胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩关节脱位5.烧伤后休克期持续的时间是（）A24hB36hC48hD60hE72h6.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤B扭伤C穿通伤D挤压伤E切割伤练习题7.热烧伤的病理改变取决于（）A热源类型及受热时间B热源温度和受伤部位C受热时间和受伤面积D热源温度和受热时间E热源温度和受伤面积8.烧伤早期发生休克的主要原因是（）A败血症B大量血浆从血管内渗出C疼痛和恐惧D大量红细胞溶解破坏E使用光谱抗生素可发生真菌感染9.深二度烧伤无感染，愈合时间为（）A1w左右B2w左右C3-4wD5-6wE需植皮愈合练习题10.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（）A包扎疗法B暴露疗法C药物湿敷D半暴露疗法E翻身床11.适应与包扎疗法的烧伤创面是（）A面颈部烧伤B会阴部烧伤C四肢浅二度、深二度烧伤D高压电接触伤E三度烧伤12.青年男性，大面积烧伤8h，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否不足的简便、可靠指标是（）A脉搏B血压C呼吸D尿量E中心静脉压CVP练习题

患儿，5y，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。1.该患儿的烧伤面积为（）A10%B39%C41%D46%E70%2.烧伤深度为（）A一度B浅二度C深二度D三度3.对于患儿不正确的处理措施是（）A迅速脱离热源B创面涂抹龙胆紫C用自来水大量冲洗双下肢D大量补液E迅速送往医院思考题某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？第三节：咬伤咬伤：指通过致伤动物的牙齿或身体自带的毒针对人体造成的损伤，最常见的是毒蛇咬伤和犬咬伤。一、毒蛇咬伤人被毒蛇咬伤以后，蛇的毒腺排出毒液，毒液通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒症状，重者可死亡。常发生在南方农村和山区为多。我国常见的毒蛇有眼镜蛇、五步蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇。毒蛇与无毒蛇的区别毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被要后留有大而深的牙痕；无毒蛇头呈椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状。（一）毒蛇的分类根据蛇毒性质可分为三类神经毒：毒素能阻断CNS，抑制神经肌肉的传导功能，使呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪，如金环蛇、银环蛇、海蛇；血液毒：毒素有溶组织、溶血或抗凝作用，导致机体广泛性出血和溶血甚至心力衰竭和肾衰竭，如竹叶青、五步蛇；混合毒：兼有神经毒、血液毒的作用，但常以一种毒素为主，如蝮蛇、眼镜蛇。（二）临床表现神经毒类毒蛇咬伤局部症状轻，伤口麻木，疼痛、肿胀轻，常不引起注意；全身表现为头晕、软弱、乏力、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、吞咽困难、四肢麻木、感觉迟钝、嗜睡昏迷等。呼吸肌受抑制时可出现胸闷、呼吸困难，甚至呼吸停止。（二）临床表现血液毒类毒蛇咬伤

局部表现为伤口剧痛，迅速肿胀向近端扩散，皮下大片瘀斑、皮肤水疱或血疱，有的出血不止，甚至伤筋烂骨造成残废；全身表现为全身广泛性出血，如眼结膜下出血、鼻出血、呕血、便血、咳血、尿血等；并有畏寒、发热、心律失常、谵妄等，严重者可因休克、心力衰竭、肾衰竭而死亡。（二）临床表现混合毒类毒蛇咬伤兼有神经毒和血液毒的症状，局部症状类似血液毒，全身症状类似神经毒。处理原则急救处理

⑴缚扎立即在伤肢近心端缚扎，减少蛇毒吸收⑵冲洗大量清水肥皂水冲洗伤口及周围，破坏蛇毒⑶排毒反复冲洗伤口，缓慢挤压伤肢，促使蛇毒排出处理原则伤口处理（1）季德胜蛇药物口服或外敷（2）胰蛋白酶可以直接破坏蛇毒，于牙痕周围注射，深达肌层处理原则全身治疗抗蛇毒血清注射全身支持治疗预防感染和其他并发症

预防休克、急性心力衰竭、急性肾衰竭等。现场急救稳定病人情绪

安静休息伤肢放低制动严禁走路或跑步现场急救减少蛇毒吸收被毒蛇咬伤后立即就地取材，用较软的绳索、布带等距伤口近心端5-10cm处环形缚扎，以阻断淋巴和血液回流，不要阻断动脉血供。现场急救伤口排毒1.冲洗伤口：用大量清水冲洗，再用3%H2O2或1：5000KMnO4冲洗，可直接破坏蛇毒；2.排毒：用手挤压伤口周围，有条件者用消毒尖刀将咬痕处挑开，扩大创口使毒液外流；周围肿胀皮肤也用尖刀多处刺破，增加引流。但注意血液毒类蛇咬伤禁忌多处切开，防止出血不止。还可用吸奶器、拔火罐，甚至用嘴吸。现场急救局部降温在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管和淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收；也可将伤肢浸入4-7℃的水里，3-4h后改为冰袋冷敷，持续24-36h.现场急救转运病人转运途中应保持伤口与心脏同一水平，不易抬高伤肢二、犬咬伤及狂犬病犬咬伤不但给人带来人体的机械性损伤，而且可将狂犬病毒带入人体，引起一种以侵犯神经系统为主，以恐水为主要临床特征的急性传染性疾病，称为狂犬症，又名恐水症。狂犬病是人畜共患急性传染病，病原体是狂犬病毒，传染动物主要为病犬。狂犬病临床表现练习题1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（）A葡萄糖溶液B血浆C全血D平衡E右旋糖苷2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（）A理疗B按摩C冷敷D热敷E功能锻炼3.范先生，25y，右手及右足烧伤，其烧伤面积为（）A8%B4.5%C6%D8.5%E32%练习题4.某女士，不慎被热水烫伤，局部表现为：大小水疱基底面潮红，痛觉过敏，肿胀，烧伤深度为（）A一度B浅二度C深二度D三度5.5y患儿，头颈部烧伤，其烧伤面积为（）A6%B11%C14%D16%E26%