电子病历标准解读

电子病历基本架构与数据标准

解读报告内容相关基本概念我国电子病历建设的目的性电子病历标准化原则技术路线电子病历的体系架构电子病历的基本内容电子病历的数据标准标准的标准一、相关基本概念：

1电子病历

2健康档案

3基于EMR/EHR的业务应用系统

4区域卫生信息化概念1－电子病历电子病历，又称电子医疗记录（ElectronicMedicalRecord，EMR）

指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和司法的需求。电子病人记录（ElectronicPatientRecord，EPR）－英国NHS计算机化病人记录（Computer-basedPatientRecord，CPR）－美国基于电子病历的医院信息系统IHE定义的数字化医院框架：在HL7和DICOM3的支持下，连接各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。

IHE－IntegratingtheHealthcareEnterprise电子病历的发展日本医疗信息系统行业协会(JAHIS)定义EMR的五个层次：

1.单个科室的EMR2.多个科室的EMR3.单个医院的EMR4.多个医院的EMR5.电子医疗保健记录（ElectronicHealthCareRecord，EHCR）我国对电子病历的定义电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、电子化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（对应于JAHIS定义的第3－4层次EMR）电子病历是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。其内容主要来源于医疗机构（如医院）中运行的各类临床信息系统。

－卫生部《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》2009概念2－电子健康档案电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，ElectronicHealthRecord）

2005年美国HIMSS年会提出ElectronicHealthRecord概念。指出EHR

是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。

EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床信息，而EHR则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗＋公共卫生）。我国对健康档案的定义健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。

－卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》2009

卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》2009居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健

个人基本信息

主要疾病和健康问题摘要

主要卫生服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测概念3－基于EMR/EHR的业务应用系统指基于EMR/EHR和区域卫生信息平台的业务应用信息系统，符合EMR/EHR信息标准，通过区域卫生信息平台，实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提高卫生服务能力和效率。满足区域卫生信息资源规划，“互联互通、共建共用”概念4－区域卫生信息化（基本特征）

基于健康档案和电子病历基于统一的信息标准基于区域卫生信息平台基于EMR/EHR的业务应用系统区域卫生信息平台(EHR-RHIN)的总体架构报告内容

相关基本概念

我国电子病历建设的目的性

电子病历标准化原则

技术路线电子病历的体系架构电子病历的基本内容电子病历的数据标准标准的标准二、我国“电子病历”建设的目的性电子病历尤其是标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

三、现阶段我国“电子病历”的标准化原则目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同；等同性原则。要尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内标准；本地化原则。在等同性原则基础上，对其中不符合中国实际的标准内容增加约束或限制条件；创新性原则。对各地急需且没有现成标准的，及时组织制定国家部颁标准，应用成熟后再上升为国标。增加适应中医、中西医结合需要的标准内容。

四、技术路线第一阶段：国外电子病历应用现状和发展策略研究

2008年，卫生部统计信息中心组织专家对美国、英国、加拿大等国的电子病历应用现状和发展策略进行了调研。初步掌握了国际标准组织（ISO）、欧洲、澳洲等发达国家电子病历数据标准与技术方法，并作为我国电子病历标准化研究的基本参照。第二阶段：国内数字化医院业务需求分析

近年来，卫生部信息办组织对国内20家数字化试点示范医院及区域卫生信息资源规划试点单位电子病历业务应用典型调研，收集了3000余张各类业务记录表单，分析归纳出145张共性表单、2052个记录项，梳理出医疗服务域的17类、62项基本业务活动。病历概要门（急）诊病历中、西医处方检查检验记录一般护理记录特殊护理记录手术护理记录生命体征测量记录入院评估记录护理计划出院评估及指导记录一次性卫生耗材使用记录治疗记录手术记录麻醉记录输血记录待产纪录剖宫产纪录自然分娩记录知情同意书住院病案首页入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病程记录住院医嘱出院记录转诊（院）记录健康体检记录出生医学证明死亡医学证明传染病报告出生缺陷儿登记医疗机构信息

第三阶段：我国电子病历信息标准化

2008年底，在总结国外经验、掌握国内需求的基础上，卫生部启动我国电子病历信息标准研制工作。现阶段研究主要涉及：1、业务模型2、信息模型（临床文档数据结构和信息模型）3、数据标准（数据元、数据组、基础模板）报告内容

相关基本概念我国电子病历建设的目的性电子病历标准化原则技术路线

电子病历的体系架构电子病历的基本内容电子病历的数据标准标准的标准五、电子病历的体系架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。其系统架构是健康档案的时序三维空间概念架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案是电子病历在概念上的延伸和扩展。

理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

三维概念模型时序性层次性逻辑性健康档案的系统架构三维概念模型时序性层次性逻辑性电子病历的体系架构就诊原因医疗活动就诊时间报告内容

相关基本概念我国电子病历建设的目的性电子病历标准化原则技术路线电子病历的体系架构

电子病历的基本内容电子病历的数据标准标准的标准六、电子病历的基本内容A病历概要。患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录。B门（急）诊病历记录。主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。C住院病历记录。主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本记录内容。D健康体检记录。指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。E转诊（院）记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。F法定医学证明及报告。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。G医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。电子病历基本内容架构图62项住院治疗处置住院护理电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档信息模型电子病历的数据组和数据元标准电子病历基础模板与数据集标准七、电子病历的数据标准7.1参照的国内外电子病历相关标准

HL7临床文档架构（CDA）美国标准化组织IHE跨机构文档交换标准－临床文档内容规范基于CDA的台湾电子病历应用模版（TMT）澳大利亚国家临床数据规范及模版卫生部《病历书写基本规范（试行）》

国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》电子病历信息交换标准交换格式HL7v2(AS4700.6)HL7CDACEN13606结构化文档出院总结转诊处方注册（比如：免疫）诊断试验（医嘱/结果）健康概况特定数据组主诉/诊断病理影像副反应用药操作植入术语LOINCSNOMEDCT国家药物术语国家设备术语安全的消息发送

HL7临床文档架构（CDA）

2005年成为国际标准化组织（ISO）和美国国家ANSI标准。用于规范电子病历文档交换的层次化结构，包括文档头（header）和文档体（body）、文档段（section）、数据元（entries）的概念及其应用，已在世界各国使用。电子病历相关标准CDA用途：临床文档信息交换7.2电子病历的临床文档数据结构A）记录文档：

指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段：

临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。C）数据组：

由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元：

位于电子病历数据结构最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元允许值由值域定义。电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档数据结构

电子病历数据元数据元数据元