护理文件书写规范2013年

护理文件

书写规范

2013年5月

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状要求归入病历的护理文件体温单医嘱单护理病历首页（评估单）、患者入院告知书健康宣教单护理记录单(重症护理记录单、监护记录单)手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单规范护理文件书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文件书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文件书写的基本要求

中文和医学术语。护理文件书写使用：蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。

护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。护理文件书写内容包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、手术病人交接记录转科病人交接记录护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单体温单书写内容及要求

体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日12/术23/14/2。1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。

“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时：相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。2、呼吸”栏的书写规范：（1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。（2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。

3“大便次数”栏的书写规范：（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在TPR记录单上记录。4、“血压”栏的书写规范：

（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压1—4次时，则血压写在接近相应时间格内。其他与体温单时间段不符的血压应记录在重症或监护记录单上。

5、“总入量、总出量”栏的书写规范：（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若为当日0点至7点，则在当日出入量栏内靠左边记录“?h?”，留下当日24小时记录出入量的空格。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。6、“引流量”栏的书写规范1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

8、“身高、体重”栏的书写规范：（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”9“过敏药物”栏的书写规范：入院时认真询问患者药物过敏史，有过敏药物，应用红笔记录患者过敏药物的名称，住院期间经皮试发现的过敏药物应在相应日期的过敏药物栏内用红笔记录患者过敏药物的名称,要求每页填写。

页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。体温、脉搏、呼吸测量与记录要求（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（强调：16:00以前入院的患者，当日测够三次；16:00以后入院的患者次日补测三次）。（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次（在体温正常情况下），连测三天。（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后按常规执行。（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。（五）测量频次要求：每日一次10:00测量每日两次10:00---14:00测量每日三次6:00---10:00---14:00测量每日四次6:00---10:00---14:00---18:00测量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：体温单上每个时间段画所测量的最高体温。测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。体温单常见问题点线绘制不规范（点圆线直，前后一致）脉搏短绌的患者，只绘制了脉搏没有心率。（都要绘制，从体温单上就能体现出是房颤）身高一栏缺项（所有患者都必填）在35℃以下，有事或请假标明“不在”不规范（应标明“外出”字样）术前晚未测体温、脉搏、呼吸（具体到由哪班测量，哪班绘制到体温单上应在科室制定的岗位职责中体现，在每日工作提示中给予提示。）出入量一栏填写不规范---出现26小时出入量（患者如果为0:00---7:00之间入院的重症患者，出入量记录于当日出入量一栏的左侧，右侧记录为24小时出入量）。

医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。长期医嘱单

临时医嘱单

医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。

医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。长期医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。重症护理记录要求

真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。重症记录单需规范内容书写格式：顶格书写，总结、小结与内容在一行。停重症记录的格式：19:00以前在最后一行下面用蓝笔画一横线；19:00以后在最后一行下面用红笔画一横线。并将出入量填写在体温单上。必须有护理计划单。体现出基础护理内容，突出专科护理特点，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）监护记录单的书写针对要求监护的内容进行书写，病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出。需规范：1.格式：病情及治疗一栏的内容，顶格书写。2.病情及治疗一栏，不能过于简化，必须能体现出病情。

手术护理记录单的书写内容及要求第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。

手术护理记录单

手术护理记录单的书写（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。（三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。（八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。护士交班本的书写规范一、眉栏、项目填写齐全，准确无漏项。

1、白班用蓝笔书写，中班及夜班用红笔书写。2、交班者及接班者每班、每页签全名并书写交班日期。二、书写顺序

先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者三、书写格式

标头为：第一行书写“床号姓名”；第二行用红笔书写“住院号”；第三行书写“诊断”；第四行用红笔书写“新”或“手术”或“病危”书写“出院病人”“新病人”之间空一格，病人与病人之间空一格。四、具体书写内容

1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。转出者注明转向何处死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。第二行开头空两格，书写患者姓别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。3、手术患者书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。4、准备手术患者书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。5、产妇产前应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。产后书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。6、危重患者书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。7、病情有突然变化的患者书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。8、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。五、书写要求

3、要客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的生命体征，病情变化，医嘱执行情况及效果反应，病情描述要体现出专科特点，具有针对性和连续性，注意医疗记录一致性。4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语。5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。六、每日工作提示

由夜班护士准确记录护士交班本存在问题楣栏填写不全，字迹有涂改书写顺序不正确，先入院再出院。书写内容过于简单，不能体现本班工作的内容。每日工作提示一栏未填或主班填写。附护理病历首页评估表病房

床号

科别

病案号

姓名

年龄

性别

民族

入院日期：

年

月

日时间：

入院方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车教育：□文盲□小学□中专□高中□大专□大学及以上宗教：□无□有

教职业：

入院诊断：

费用支付：□公费医疗□保险□新农合□自费婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶家庭：子

人女

人联系人姓名：

电话：

与患者关系：

生命体征体温：

℃脉搏：

次/分呼吸：

次/分血压：

mmHg身高：

cm体重：

kg语言表达□清晰□含糊□失语□方言□其他

意识精神□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他

循环□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他

呼吸□正常□呼吸困难□端坐呼吸□气管切开□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他

皮肤完整性□正常□潮红□苍白□黄疸□发绀□皮疹□其他

□完整□压疮部位：

面积

cm□破损/外伤部位：

面积

cm饮食食欲：□正常□减低□增加□其他

食物禁忌：□无□有过敏史食物：□无□有

药物：□无□有

□其他

视力情况左眼：□清晰□近视□老视□失明□其他

右眼：□清晰□近视□老视□失明□其他

听力情况左耳：□清晰□听力下降□失聪□其他

右耳：□清晰□听力下降□失聪□其他

活动休息活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他

自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖睡眠习惯：

小时/天□正常□间断入睡□失眠□服镇静剂吸烟□不吸□吸；每日

包；已吸

年□已戒烟饮酒□不饮□偶饮；每日

两；已喝

年□已戒酒排泄小便：□正常□失禁□尿频□尿潴留□尿少□留置导尿管□其他

大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□肠造其他：□呕吐□引流□其他

既往史□无□有（诊断、年）

住院经历：□无□有；原因

地点：□本院□院外手术经历：□无□有；原因

地点：□本院□院外长期用药：□无□有；主要用药

家族史□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他

入院护理指导□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息制度□订餐制度