关于手术部医院感染管理质量控制要点

手术部医院感染管理质量控制要点CompanyLogo手术部医院感染管理

质量控制要点建筑布局、空气净化要求及空气效果监测

1严格执行医院感染管理和消毒隔离制度2手卫生管理

3医务人员着装及职业安全防护

4手术室物品管理

5外科手术部位感染预防与控制6CompanyLogo一、建筑布局、空气净化要求

及空气效果监测1、基础建设：（1）建筑布局合理，区域划分明确（非限制区、半限制区，限制区）；区域内房间设置及人、物和洁、污流向符合要求手术室出入线路布局原则应符合功能流程和洁、污分区的要求。应设三条出入线路，一条为工作人员出入线路，二为病人出入线路，三为器械敷料等循环供应线路。三条线路尽量做到隔离，避免交叉。手术室分为三个区域，三区之间以门相隔:CompanyLogo1、基础建设非限制区指无特殊洁净度要求的工作区域。包括接收病人区、更鞋室、办公室、休息室、值班室、会议室、图书资料室、手术教学室、标本室、污物处理间、亲属等待室、餐饮室等半限制区为维持手术区域一定的卫生洁净程度，对人流物流进行限制的区域。包括器械洗涤器械准备间、麻醉恢复室、器械间、敷料间、手术间外走廊等限制区为维持手术区域较高的卫生洁净程度，对人流物流的进入进行严格限制的区域。包括手术间、刷手间及无菌物品存放间、手术间内走廊。为保持空气洁净，在限制区内工作人员应戴口罩。CompanyLogo1、基础建设（2）应分设无菌、一般、隔离手术间；门诊、眼科手术室应设一般、隔离手术间（3）根据专科需求设置手术间面积，每一手术间仅限一张手术床CompanyLogo2、空气净化要求2根据不同手术部（间）空气净化要求，配置符合要求的空气消毒或净化设施：（1）洁净手术部：——新风应经过粗效、中效、亚高效或高效过滤器处理：空气净化过滤器清洁，消毒及更换符合要求。静压差：正负压都是5pa，温度：21~25℃，湿度：30~60％新风机组粗效滤网宜每2天清洁1次；初效过滤器宜2个月更换一次。中效过滤器每周检查1次，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换；高效过滤器宜3年更换一次。发现污染和堵塞要及时更换。回风口过滤器要定期检查，每周清洁一次，每年更换一次。CompanyLogo2、空气净化要求——负压手术间应设置独立的净化空气系统。——回风口格栅应保持清洁。回风口格栅每日用消毒液清洁表面。——连台手术之间及时对室内物品表面进行清洁、消毒及空气净化，并符合要求。CompanyLogo物品处理流程病理组织标本装袋、密封填写申请单标本储存间废弃物密封转运污物处理间医疗器械回收箱密封转运CSSD物体表面没有明确污染时用清水擦拭被血液或体液污染时用消毒剂擦拭，再用清水擦拭连台手术操作CompanyLogo手术人员手术医生、器械护士脱手术衣、手套外科手消毒穿无菌手术衣、戴无菌手套麻醉师、巡回护士清洁洗手无血迹污染清水拖地有血迹污染消毒剂擦拭后清水擦拭循环风紫外线消毒普通手术间洁净手术间洁净空调系统自净地面空气连台手术操作CompanyLogo2、空气净化要求（2）非洁净手术部：——限制区内各房间的空气消毒机配置与其空间体积相符合。如第七手术间，面积41平方米，体积134立方米。使用肯格王动静两用空气消毒机（立式），适用于面积≤100m2，体积≤150m3的房间。——空气消毒器运行正常，记录详实。每天出风口清洁一次,中效过滤器每半年更换。一般手术间如安排手术，应在准备用物同时开启动态模式，根据手术时间确定消毒时间（如2、4小时），并记录。CompanyLogo一般手术间洁净手术间采样时间消毒处理后，操作前；无人走动情况下，静止10分钟后。洁净系统工作30分钟，温度、湿度、静压差正常情况下采样方法（沉降法)1、准备培养皿（数量）2、用无菌巾包裹后置于清洁箱内，带入手术部3、更衣进入手术间4、洗手5、布点：面积＜30㎡，内外中对角线3点；面积＞30㎡，四角及中央各1。6、放置方法：放在采点处，高度0.8~1.5m，距墙1m。采样时将培养皿打开，盖口朝下搭边放，使培养皿完全暴露在空气中。7、收：暴露15分钟后。5、百级：手术区5个，周边区8个6、放置方法：高度0.8m。对照试验：另取一培养皿做对照试验，模拟采样过程。将培养皿置于相应位置，打开培养皿后立即盖上盖，并做好标识。7、收：暴露30分钟后。8、将培养皿编号并在化验单上注明。9、用无菌巾包裹后送检。结果细菌菌落≤4.0cfu∕15分钟Φ90mm手术区：0.2个∕30分钟Φ90mm周边区：0.4个∕30分钟Φ90mm3、空气消毒效果监测CompanyLogo洁净手术室静态时

空气采样方法（沉降法）等级空气洁净度级别布点要求细菌最大平均浓度（个/ф90mm·0.5h）手术区周边区手术区周边区Ⅰ100级1000级0.20.4Ⅱ1000级10000级0.751.5Ⅲ10000级100000级24辅Ⅲ100000级5CompanyLogo一般手术间培养皿

布点位置室内面积≤30m2布点图室内面积＞30m2布点图CompanyLogo二、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度严格执行各部门(科室)医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施需对择期手术患者（患儿）进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者需安排在隔离手术间手术；急诊手术（免疫八项结果未出）按感染手术对待；感染手术安排在隔离手术间每台手术结束后对手术台周围1～1.5m范围内的物体表面进行清洁消毒。CompanyLogo二、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度择期手术患者（患儿）进入手术部（室）前应穿清洁病员手术服。每日手术结束后，实施手术间终末清洁，消毒后，及时添加手术所需的物品（注射器，输液器、无菌手套）、液体等，数量应满足一台（当台）手术需求；无菌手术器械包、无菌手术敷料包应满足一台（当台）手术工作需求CompanyLogo三、手卫生管理

（1）刷手间设置在手术间附近，位置适宜（2）刷手池应防止刷手水溅出;池面应光滑、无死角、易于清洁（3）刷手水嘴应采用非触摸式开关、鹅颈式水嘴，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴CompanyLogo三、手卫生管理

（4）刷手刷由医院消毒供应中心（室）统一处理、供应（5）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、医用外科洗手液、外科手消毒设施及使用符合要求（6）参加手术的手术医生、器械护士实施外科手消毒，且操作规范（7）麻醉医师、麻醉护士及巡回护士等医务人员实施洗手或卫生手消毒，且操作规范（8）手术部（室）医务人员手卫生知识知晓率、依从性，执行率，正确率达100%，且有观察及评估。资料详实。CompanyLogo附：洗手与卫生手消毒

遵循原则1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌洗手液和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。e）处理药物或配餐前。3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

CompanyLogo附：手卫生效果监测（1）采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。（2）采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（3）手卫生合格的判断标准手消毒效果应达到如下相应要求：a卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2b外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2CompanyLogo四、医务人员着装

及职业安全防护

进入手术部（室）医务人员须按要求规范着装，戴工作帽（圆帽），一次性医用外科口罩等实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露处理物品配备齐全，严格遵守标准预防和安全注射，做好预防锐器损伤的措施铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求铅衣等防辐射用品：没有明确污染时用清水擦拭；被血液或体液污染时应用含氯消毒液擦拭后再用清水擦拭。悬挂于铅衣存放柜内。CompanyLogo五、手术室物品管理1、麻醉用品定期清洁、消毒可复用喉镜一人一用一消毒【在本部门（科室）处理】，存放符合要求可复用螺纹管，面罩，口咽通道，简易呼吸器（呼吸气囊及附件等）等应一人一用，用后交由消毒供应中心统一处理CompanyLogo五、手术室物品管理2、一次性使用医疗用品管理需使用医院统一采购，在有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品一次性使用医疗用品严禁重复使用3、手术部应急手术器械处理CompanyLogo五、手术室物品管理4、无菌物品及消毒物品管理（1）高压蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷，过氧化氢等离子体等）的无菌器械包，无菌敷料包需分类，分室，分柜存放。无菌物品存放于非木质密闭柜内，距地面≥20厘米，距墙面≥5厘米,距天花板≥50厘米。（2）外来医疗器械、植入器械需建立完善的管理制度和高值耗材周转流程；外来医疗器械、植入器械需经消毒供应中心统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可发放使用。CompanyLogo六、外科手术部位感染预防与控制

一>手术部位感染（一）手术部位感染概念手术部位感染（SSI）是指围手术期发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染。手术部位的感染是外科手术后最常见的医院感染，严重威胁了手术患者的身心健康和预后。CompanyLogo外科手术切口的分类

根据外科手术切口微生物污染情况（1）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（3）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。（4）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。CompanyLogo外科手术部位感染分类1切口浅部组织感染2切口深部组织感染

3器官/腔隙感染CompanyLogo外科手术部位感染(1)切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体。②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：①针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。②外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。③感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。CompanyLogo外科手术部位感染(2)切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。CompanyLogo外科手术部位感染(3)器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。CompanyLogo（三）手术部位感染的

危险因素

患者方面的主要因素：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。CompanyLogo二>外科手术部位感染

预防要点(一)管理要求。

1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。

2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。CompanyLogo二>外科手术部位感染

预防要点感染预防要点手术后手术前手术中CompanyLogo

1.手术前

(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部限制区。(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。手术室护士术前访视注意筛查糖尿病手术患者，做好充分准备。(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。病人术前晚上应采用抗菌沐浴液进行沐浴、浸浴或擦浴，清洁皮肤，并更换干净病员服。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，如剪刀或电动备皮器，避免使用刀片刮除毛发。CompanyLogo

(4)正确的消毒方法和合格的消毒剂。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。(5)合理使用抗菌药物。如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。肢体手术在止血带使用前输注抗生素。(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。(8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。1.手术前CompanyLogo

2.手术中(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。关节置换、特殊感染、夜班、急诊手术谢绝参观。(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手术室护士应监督手术医生、麻醉医生。(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。剖宫产手术应在断脐之后输注抗生素。CompanyLogo

2.手术中(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。(6)术中隔离技术：在进行有