乙型肝炎病毒0922

妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病毒

母婴传播的预防泰州市人民医院妇产科袁冬兰ContentPART1

妊娠期乙型肝炎乙型肝炎病毒的流行病学WHO2001年指南HBsAg携带者中90%是围产期感染。乙型肝炎病毒(HBV)简介病原：HBV（HepatitisB

Virus）嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强，耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂；对干燥、紫外线均有耐受性。煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。传播途径HBV感染自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。免疫耐受期HBsAg(+)；HBeAg(+)；HBV-DNA载量高（>106IU/ml，107拷贝/ml）；ALT水平正常；肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期HBV-DNA>2000IU/ml（104拷贝/ml）；伴有ALT持续或间歇升高；肝组织学中度或严重炎性坏死、肝纤维化可快速进展；部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低（非）复制期HBeAg(-)；抗-HBe(+)；HBV-DNA持续低于最低检测限；ALT水平正常；肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。再活动期部分非活动期的患者可能出现肝炎发作，多数表现为HBeAg(-)、抗-Hbe(+)，HBV-DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg(-)慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和HCC；部分患者可出现自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV-DNA降低或检测不到，因而预后常良好；少部分此期患者可回复到HBeAg(+)状态（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。新生儿时期，少数（约5%）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，大部分可自发清除HBV（90%~95%），少数（5%~10%）发展为HBeAg(+)慢性乙型肝炎。与感染时期、易感人群的身体状况有关。血清中乙肝标记物HBsAg(+)，目前感染，患者或病毒携带者。抗-HBs(+)，曾感染或免疫，保护性抗体。抗-HBs抗-HBs是保护性抗体，能中和HBV的感染。血清中乙肝标记物指标说明抗-HBc总抗体抗-HBc-lgG感染过HBV，无论病毒是否被清除，多为(+)。抗-HBc-lgM(+)HBV复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作。HBeAg(+)HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。抗-HBe(+)感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。HBV-DNA(+)HBV复制，有传染性。抗-HBc一般在HBsAg出现3-5周后阳转。抗-HBe一般在HBeAg消失前后出现。乙型肝炎病毒携带HBsAg(+)/HBeAg(+)；HBV-DNA(+)；1年内随访3次以上，ALT和AST正常；肝组织学检查70-80%肝病理有病变，多为非特异性病变和轻度病变，20%轻、重肝炎、肝硬化；仅10%肝组织正常。妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响妊娠期病毒性肝炎——对胎婴儿的影响发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影响尤大。母婴传播妊娠影响发生率流产、胎死宫内7.69-13.09%早产25-31.6%胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%围生期死亡11.53-17.85%妊娠对病毒性肝炎的影响临床表现乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大。急性肝炎黄疸、无黄疸；慢性肝炎肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肋下触及肝脏即为肝肿大；胎儿宫内窘迫、早产；持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应立即查血ALT，可早期诊断。乙肝病毒携带者孕期发病大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT升高，半数无自觉症状，首发症状尿黄，消化道症状少，出现症状示病情较重少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后1-3月肝功恶化。实验室检查血常规：急性期凝血功能尿常规：尿胆红素尿胆素尿胆原淤胆性肝脏生化检测肾功能乙型肝炎病原学检测鉴别诊断妊娠相关肝病非妊娠相关肝病Lancet，2010,375:594-605妊娠合并病毒性肝炎的救治妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑诊应请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。一般治疗隔离卧室休息、情绪安定饮食宜清淡易消化不必强调高蛋白、高糖禁用对肝功能有损害的药物抗炎、抗氧化和保肝治疗抗病毒药物妊娠前、妊娠期保健孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。在孕前检查时应常规行病毒检测，肝、脾脏的B超检查，全面的分析其完整的肝功能化验；如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。切断传播途经乙型肝炎疫苗预防接种接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。接种对象WHO预防乙型肝炎策略（1991年10月7-9日喀麦隆雅温达）在HBsAg携带率≥8%国家应于1995年纳入计划免疫；所有国家均应于1997年纳入计划免疫。WPRO控制乙型肝炎目标2002年6月26~29日，日本东京。于2004年达到新生儿出生时第一针（24小时内）覆盖率为80%，建立第一针接种时间及其覆盖率的监测系统。HBsAg流行率大于1%国家于2003年对所有新生儿进行3针乙肝疫苗全程免疫。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付。2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费。2005年6月1日起改为全部免费。对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可阻断母婴围产期传播，减少儿童中新传染源的产生，也可以阻断儿童时期的相互传播（水平传播）。我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。新生儿及婴儿期新生儿0、1、6月

CHO苗重组CHO细胞技术为我国专有技术，用我国乙肝病毒流行株adr亚型的HBsAg基因酵母苗酵母技术系美国默克公司技术转让，流行株为adw亚型母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59%(87.8%)。婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。接种HBV疫苗后免疫应答抗-HBs高应答：＞100mIU/ml低应答：10-100mIU/ml无应答：＜10mIU/ml计划免疫技术管理规程阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（1～2月龄）；第3针在第1针接种后6个月（5～8月龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。乙肝疫苗接种后抗体产生情况乙肝疫苗接种后抗体产生率母亲仅HBsAg(+)的新生儿经全程免疫母亲HBeAg(+)的新生儿经乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接种乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用HBV疫苗的长期效果疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗-HBs应答。对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染。免疫无应答分析低或无免疫应答全程免疫后，检测抗体（抗-HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg(+)。HBsAg(-)和抗-HBs(-)，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗。正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗-HBs者<5%仍无应答，可接种1针60µg重组酵母乙型肝炎疫苗。乙肝免疫球蛋白(HBIG)

成分作用机理使用方法禁忌症HBIG成分利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成的。高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白，抗-HBs效价达1∶1000以上。针对HBV的特异性被动免疫制剂。乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒被机体清除，降低母血病毒颗粒，同时激活补体系统。但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式，HBIG无法与之结合清除。HBIG不能抑制HBV复制。HBIG使用禁忌症禁忌症超敏性体质，IgA缺乏使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用麻疹疫苗风疹疫苗流行性腮腺炎疫苗水痘疫苗乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。HBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。肌注HBIG2～3h，外周血内抗-HBs水平开始升高，2～5天达到高峰，其半衰期平均为24.0±3.8天，对人体的保护时间平均为3周。有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关。中华医学会肝病学分会《指南》2010年12月母亲HBsAg(+)的新生儿，出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗。

也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG；并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗)。保护率高于前者。联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%；单阳性母亲的婴儿感染率4%；单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%；单阳性母亲的婴儿感染率10%。乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC2002乙肝疫苗在2℃～8℃条件下贮存、运输。贮存量一般不得超过2个月的使用量。承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱。基层接种单位要有专人负责疫苗的管理，建立健全疫苗领发、保管制度，设立疫苗专用帐本，做到帐、苗相符。填写《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》（附件一），并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查。谁接生谁接种第1针的原则在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种，第1针乙肝疫苗接种由接生员完成，或者由预防接种人员上门及时接种。对在家分娩率高的地区，接种人员要做好孕妇的登记工作，可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4℃冰箱。如无冰箱可存放在避光阴凉处，在没有温度指示标签（VVM）情况下，存放最好不要超过1个月（南方）或2个月（北方）。注意事项应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种。乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得使用。乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度。乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2℃—10℃，在常温下(25摄氏度)不宜保存超过30分钟。乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳婴儿免疫后的监测乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察婴儿免疫后几种常见的化验结果单项抗HBs阳性是最理想的结果，>100mIU/ml抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBV-DNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBV-DNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。意外暴露HBV后的预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，按照以下方法处理：血清学检测立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），并在3个月和6个月内复查。主动和被动免疫：已接种过乙型肝炎疫苗，抗HBs≥10IU/L者，不进行特殊处理。未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗。（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗各20μg。江苏省免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书各位孕产妇及家属：乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防病毒传播的方法之一。针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费提供注射乙肝免疫球蛋白。为做好这项工作，现将有关事宜告知如下:【注射原则】知