中西医治疗糖尿病肾病的探讨-定稿版

中西医治疗糖尿病肾病的探讨糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目录

概述1.糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，30%--40%的糖尿病患者可出现肾脏损害。2.2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时已存在糖尿病的肾脏损害。大约25%在发病10年后进展为糖尿病肾病。3.据美国、日本及许多西欧国家统计表明，DN已经升为终末期肾脏病的首位病因。

糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，也是糖尿病致残、致死的主要原因糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率约为30

～

35%（1型40%，2型20%），其严重性仅次于心脑血管疾病根据中华医学会肾脏病分会的统计，在我国血液透析病人中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目录

糖尿病肾病发病机制一、糖代谢异常糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。二、肾脏血流动力学改变肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。三、氧化应激糖尿病状态下，过多的葡萄糖自身氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质（ROS）产生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞NADPH量不足，使ROS在体内过多积聚。四、细胞因子的作用细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌途径而发挥作用，参与糖尿病肾病的发生发展。五、遗传因素目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变生长因子(TGF-β,IL-6,PDGF)细胞外基质（ECM）合成增加遗传因素蛋白激酶C(PKC)丝裂原活化蛋白(MAP)糖基化终末产物(AGE)糖代谢异常机制

在糖尿病状态下，肾脏、神经、眼等的糖代谢明显曾强，其中50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。其机制是：1.高糖刺激肾细胞葡萄糖转运体1（Glut1）表达致使葡萄糖进入细胞增多。2.细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、转化生长因子(TGF)--β1等，反过来又促进Glut1表达和活性提高，进而促进更多葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环。

糖代谢异常怎样损伤肾脏1.非酶糖基化葡萄糖+各种蛋白质

糖基化终末代谢产物AGEs

非酶

AGEs1.导致肾小球基底膜增厚及通透选择性和电荷选择性丧失

2.捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如低密度脂蛋白，促进动脉硬化

4.与细胞上的特异性受体结合,激活与炎症有关的细胞，尤其是巨噬细胞，分泌大量细胞因子、介质3.促进醛糖还原酶糖化，使多元醇途径进一步的活化

2.多元醇通路的激活

血糖升高可激活醛糖还原酶（AR），其作用：醛糖还原酶激活影响肾脏血流动力学醛糖还原酶使葡萄糖山梨醇果糖，由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，使细胞内山梨醇和果糖堆积，造成细胞内的高渗状态，从而使细胞肿胀、破坏。

其他另外还有DAG-PKC途径（二羟基甘油-蛋白激酶C途径）激活，目前认为该途径参与了糖尿病肾病发病中众多发病机制包括早期高滤过、增加肾小球毛细血管通透性等（二）血流动力学改变高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起到关键作用。导致高灌注、高滤过的机制尚未完全明确。（三）氧化应激

过多的葡萄糖自生氧化，导致反应性氧化物质（ROS）产生过多，它可损害正常蛋白质、核酸等，并诱导多种损伤介质，加重肾脏损害。(四)遗传因素

目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在其易感性方面起重要作用。具有家族聚集性发生率：男性＞女性在研究中，葡萄糖转运子（Glut1）、醛糖还原酶（AR）、血管紧张素转换酶（ACE）的基因多态性与DN关系较大危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.预防逆转延缓糖尿病肾病发展过程2型糖尿病肾病的自然病程

心血管死亡

功能改变*结构改变+血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高

ESRD5102030年

临床2型糖尿病出现糖尿病*肾脏血流动力学改变,肾小球滤过+肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑,微血管改变+/- 糖尿病发病率（国内）1980年（14省市30万人口）0.67％1994年（19省市21.35万人口）2.51％1996年（11省市42.75万人口）3.21％预计2025年全球3亿临床分期

Mogensen建议把DN分为五期：注:《肾脏病学》王海燕主编

GFR病理表现尿蛋白排泄量血压Ⅰ.肾小球高滤过和肾脏肥大期

↑肾小球肥大，系膜、GBM正常正常

正常Ⅱ正常白蛋白尿期

↑GBM增厚，系膜基质增多运动后：升高休息后：正常

正常Ⅲ早期糖尿病肾病期↓或正常肾小球结节样病变、小动脉玻璃样变升高，30-300Mg/24h微量

升高（降压ACEI/ARB，减少蛋白尿）Ⅳ临床（显性）糖尿病肾病期持续明显下降出现K-W结节

大量，﹥500Mg/24h

升高Ⅴ终末期肾衰竭

＜15因肾小球硬化而减少

升高糖尿病肾病的一般检查（一）微量白蛋白尿随机尿样本（ACR）30—300mg/g，24h尿样本30—300mg/24h，时段尿样本20--200ug/min.（6个月内连续测3次，满足2次结果阳性可诊断）.注：1型糖尿病确诊后5年应该行微量白蛋白尿的筛查，2型糖尿病确诊时就应该做微量白蛋白尿筛查，若第一次为阳性，之后每年筛查一次。（美国糖尿病肾病临床实践指南ADA）糖尿病肾病的一般检查（二）眼底检查是否可见微血管瘤、出血硬性渗出、视网膜内微血管异常等（三）血生化血肌酐，尿素氮，尿酸，血脂，糖化等另外还有尿常规，尿蛋白定量，尿转铁蛋白，尿α1-微球蛋白，尿β2-微球蛋白等。诊断标准符合以下条件即可诊断DN：多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿伴有高血压和糖尿病的其他合并症(糖尿病的眼底损害)临床除外其他肾脏病鉴别诊断糖尿病合并非糖尿病肾病糖尿病起病距肾脏病的间隔时间短于5年无糖尿病视网膜病变尿沉渣镜检可见红细胞急性肾损伤或急性起病的肾病综合征出现显性蛋白尿时，血压正常存在其他系统的症状和体征鉴别诊断鉴别诊断

（一）高血压良性肾小球动脉硬化进展缓慢，出现蛋白尿已有5年以上持续高血压除肾脏损害外，心、脑、眼底等也经常受损，临床表现:早期夜尿增多，继而出现蛋白尿，一般不超过2g/24h，血压控制后尿蛋白明显减少。病理改变:主要是入球小动脉管壁增厚、血浆浸渍及玻璃样变性，细动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉分支管壁增厚。少有系膜基质增宽和结节性肾小球硬化。鉴别诊断（二）肾淀粉样变性病

常见于中年男性，临床表现：无症状蛋白尿可持续数年，随病情发展，出现大量蛋白尿及低蛋白血症，常伴有心脏肥大及肝脾肿大的肾外症状。肾脏病理学检查是确诊的主要方法，肾小球系膜区及肾间质小动脉管壁有淀粉样沉积，晚期沉积于GBM，导致毛细血管闭塞，形成无功能结构的淀粉样团块。刚果红染色阳性和电镜下发现特征性8—10nm不分支的细纤维，是诊断肾淀粉样变性病的重要依据。鉴别诊断（三）多发性骨髓瘤肾损害多见于中老年患者，临床：蛋白尿可多可少，以小分子蛋白为主，多伴高尿酸血症、高钙血症、贫血、血沉增快、高球蛋白血症及骨痛、溶骨性改变等肾外病变。骨髓活检是诊断多发性骨髓瘤的重要依据（浆细胞超过15%）病理改变：主要在肾小管远曲段和集合管，而肾小球病变轻微。鉴别诊断（四）肾盂肾炎糖尿病易发生泌尿系感染。急性肾盂肾炎常有寒战、高热、腰痛及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征慢性肾盂肾炎多呈无症状性菌尿，尿细菌培养可有致病菌生长。鉴别诊断西医治疗

治疗原则与方法合理饮食结构。加强体育锻炼。强化血糖控制。降血压、降脂治疗。抗凝治疗。防治感染等并发症。避免肾损害因素（过度脱水、造影剂、肾毒性药物等）。终末期的替代治疗。（一）饮食蛋白摄入：主张“限量保质”原则，以高生物效价的动物蛋白为主，肾功能正常患者，蛋白质量：0.8g/（kg.d）,大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6g/（kg.d），注意充足热卡的给予。建议以鱼、鸡肉代替肉类，它有利于内皮细胞的改善，减少尿蛋白的排除。戒烟戒酒。西医治疗（二）控制血糖

促泌剂1.磺脲类(糖适平、亚莫利)2.非磺脲类(诺和龙）双胍类如卜可、格华止增敏剂噻唑烷二酮罗格列酮α-糖苷酶抑制剂如：阿卡波糖胰岛素应用：肾脏损害较重者，口服降糖药控制不佳者注：肾功能中度以上损害者磺脲类要慎用。有明显糖尿病肾病者最好选用胰岛素治疗。西医治疗（三）控制血压美国糖尿病协会和<<中国糖尿病防治指南>>均提出，糖尿病患者血压应控制于130/80mmhg，对于蛋白尿.>1g/日的患者，血压应控制在125/75mmhg以下。1.首选ACEI、ARB：ACEI既降低血压改善肾小球“三高”，减少尿蛋白滤出，又减少细胞外基质的积聚，减轻局部炎症介质与细胞因子的产生和释放，减少炎细胞浸润，防治肾小球硬化、间质纤维化。ARB可直接阻断血管紧张素的作用。西医治疗（四）调脂治疗他汀类药物，能降低总胆固醇和低密度脂蛋白。所以首选他汀类药物。TG（甘油三酯）增高为主者应首选贝特类药物，但不能用于严重肾衰竭的患者。他汀类药物与贝特类药物不能联合应用。西医治疗（五）抗氧化应激氧化应激是糖尿病肾病的主要发病机制。研究发现常用的抗氧化剂维生素E能阻断糖基化终末代谢产物（AGEs），延缓糖尿病肾病进展。除多种抗氧化剂（维生素E、维生素C等）外，他汀类药物、ACEI及部分CCB也能拮抗糖尿病肾病的氧化损伤，延缓疾病进展。西医治疗（六）抗凝促纤溶治疗糖尿病患者存在着血管内皮细胞损伤、血液动力学异常、血小板功能障碍，导致高凝与易栓倾向。低分子肝素可以改善糖尿病肾病的肾脏微循环，防止局部微血栓。西洛他唑、舒洛地特在抗血小板凝集、促进纤溶及肾保护方面效果均可。西医治疗

（七）糖基化终产物抑制剂糖基化终末代谢产物（AGE）增加是糖尿病肾病的主要发病机制之一。研究发现维生素B6可减少糖基化终产物在组织中的积聚。西医治疗糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目录

本病病位在肾，病性