下颈椎侧块螺钉内固定课件

下颈椎侧块螺钉内固定

——应用解剖与技术1下颈椎侧块螺钉内固定

——应用解剖与技术1一颈椎侧块区域的应用解剖侧块上缘：上关节突关节面最低点下缘：下关节突最远点内缘：椎板与关节突的结合部外缘：骨性边缘2一颈椎侧块区域的应用解剖侧块2PosteriorPlatingLateralmassplateparallelogram3PosteriorPlatingLateralmass一颈椎侧块区域的应用解剖侧块内侧：椎管前内侧：椎弓根后内侧：椎板正前方：横突4一颈椎侧块区域的应用解剖侧块4一颈椎侧块区域的应用解剖侧块间距个体差异较大平均间距13mm（22例，C3-C7，9-16mm）前后径：无测量数据。但是以15∘向头侧、30∘向外侧时，钻入10-11mm不会损伤神经根AnHSetal.Anatomicconsiderationforplat-screwfixationofthecervicalspine.Spine16:S548-551,19915一颈椎侧块区域的应用解剖侧块5一颈椎侧块区域的应用解剖椎动脉来源于锁骨下动脉,在C6-C2的横突孔内上行横突孔的位置代表椎动脉所在了解其解剖对于侧块螺钉的置入具有指导意义6一颈椎侧块区域的应用解剖椎动脉6一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）不规则圆形位于横突内椎体侧方侧块前方在神经根沟的前面7一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）7一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔43例干骨，C3-C6横径(D1)：

男性5.2-5.4mm

女性4.7-5.2mmEbraheimNA,etal.Thelocationofthevertebralarteryforamenanditsrelationtoposteriorlateralmassscrewfixation.Spine21,1291-1295,19968一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔8一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔43例干骨，C3-C6侧块后方中点至横突孔垂直间距：

男性12.2-10.4mm

女性9.3-10.8mmEbraheimNA,etal.Thelocationofthevertebralarteryforamenanditsrelationtoposteriorlateralmassscrewfixation.Spine21,1291-1295,19969一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔9一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔43例干骨，C3-C5侧块后方中点至横突孔外缘连线与矢状线的夹角（向内成角）：男性6.0°—6.3°女性5.3°—5.5°

EbraheimNA,etal.Spine21,1291-1295,199610一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔10一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）C3-C5：螺钉方向垂直于侧块后表面C6：螺钉方向10∘向外C3-C6侧块后方中点至横突孔垂直间距：9-12mm

椎动脉没有危险EbraheimNA,etal.Spine21,1291-1295,199611一颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）11一颈椎侧块区域的应用解剖神经根位于侧块的前方在椎间孔的下部

DanielsDL,etal.Thecervicalnervesandforamina:Local-coilMRIimaging.AJNR1986;7:129-133占据横突间孔的下半部

PechP,etal.Thecervicalneuralforamina:CorrelationofmicrotomyandCTanatomy.Radiology1985:155:143-146唯独侧块的外上1/4部远离神经根

PaitTG,etal.Quadrantanatomyofthearticularpillars(lateralcervicalmass)ofthecervicalspine.JNeurosurg1995;82:1011-101412一颈椎侧块区域的应用解剖神经根121313一颈椎侧块区域的应用解剖神经根15例标本，C3-7切除椎板、部分小关节测量侧块后中点至上、下神经根、硬膜的距离XuR,etal.Thelocationofthecervicalnerverootsontheposterioraspectofthecervicalspine.Spine20:2267-2271,199514一颈椎侧块区域的应用解剖神经根14一颈椎侧块区域的应用解剖神经根侧块中点至上位神经根距离：5.7mm侧块中点至下位神经根距离：5.5mm侧块中点至硬膜距离：9.2mmXuR,etal.Spine20:2267-2271,199515一颈椎侧块区域的应用解剖神经根15一颈椎侧块区域的应用解剖神经根神经根袖距相邻侧块中点最小距离：3mm侧块中点：作为螺钉入点对于神经根、硬膜是最安全的XuR,etal.Spine20:2267-2271,199516一颈椎侧块区域的应用解剖神经根16一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝脊神经出椎间孔后，分为前枝和后枝前枝：较大，在横突前外侧形成颈丛、臂丛后枝：较小，绕过上关节突在其基部转向后方，支配小关节囊、韧带、深部肌肉、颈后皮肤17一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝17一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝12例标本，C3-C7显露脊神经前枝、后枝切除关节囊，显露上关节突观察脊神经后枝与上关节突的关系EbraheimNA,etal.Theanatomiclocationofthedorsalramusofthecervicalnerveanditsrelationtothesuperiorarticularprocessofthelateralmass.Spine23:1968-1971,199818一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝18一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝后枝宽度——上下径（上关节突基部前外侧水平）：C3-C7：2.2-1.2mmEbraheimNA,etal.Spine23:1968-1971,199819一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝19一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝上关节突尖部至后枝垂直间距：

C5：7.4mmC7：5.5mmEbraheimNA,etal.Spine23:1968-1971,199820一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝20一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝后枝延长线与上关节突关节面的夹角：C3：23.7°C5：29.8°C7：23.3°EbraheimNA,etal.Spine23:1968-1971,199821一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝21一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝侧块螺钉方向——避免指向上关节突基部的前外角EbraheimNA,etal.Spine23:1968-1971,199822一颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝22一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节的主要作用：

抗屈曲抗扭转23一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎23一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响抗屈曲：(轴向负荷下的屈伸运动）

完整标本、椎板切除、小关节切除25%：应变无差异小关节切除50%：应变增加2.5%小关节切除75%以上；应变增加25%ZdeblickTA,etal.Cervicalstabilityafterforaminotomy.JBoneandJointSurg.74-A:22-27,1992小关节的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用24一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响24一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响抗屈曲：(承载屈伸负荷能力）单侧小关节切除：降低31.6%双侧小关节切除：降低53.1%CusickJF,etal.Biomechanicsofcervicalspinefacetectomyandfixationtechnique.Spine13:808-812,1988

单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单位耐受屈曲负荷的能力25一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响25一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响抗扭转：(轴向负荷下的旋转运动）小关节切除50%：抗扭能力明显降低ZdeblickTA,etal.Cervicalstabilityafterforaminotomy.JBoneandJointSurg.74-A:22-27,1992双侧小关节切除50%以上：旋转运动幅度明显增加，同时纤维环所受应力也明显增加VooLM,etal.Finiteelementanalysisofcervicalfacetectomy.Spine22:964-969,1997

单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单位耐受扭转负荷的能力26一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响26一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响椎板切除后小关节融合术（钢丝+植骨）：颈椎重新获得稳定目的：防止旋转不稳、畸形、滑椎50/52例坚强融合，未发生畸变和不稳定CallahanRA,etal.Cervicalfacetfusionforcontrolofinstabilityfollowinglaminectomy.JBoneandJointSurg.59-A:991-1002,1997

小关节稳定术可以弥补因颈椎功能单位结构缺损导致的不稳定27一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响27一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响

侧块及小关节：颈椎后方稳定有支柱作用小关节的破坏：颈椎整体稳定性的破坏小关节的稳定：颈椎整体的稳定

颈椎侧块固定——理论基础28一颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响28二常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术1970年首先报告直入法Roy-Camille,etal.In:FracturesduRachisCervical.Vol8.1sted.Paris:Masson&Cie,1970.175-195Magerl技术1979年开始应用斜入法MagerlF,etal.Stabledorsalfusionofthecervicalspine(C2-Th1)usinghookplates.CervicalSpineI.Springer-Verlag,198729二常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术29二常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术进钉点：侧块中点方向：由后内侧指向前外侧向外侧与矢状面成10°夹角30二常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术30二常用的侧块螺钉置入技术Magerl技术进钉点：侧块中点内1mm处方向：向头侧与上关节突关节面平行（30°—40°）向外侧与矢状面成25°夹角31二常用的侧块螺钉置入技术Magerl技术313232三两种侧块螺钉置入技术的比较二组术者尸体上手术独立的观察者26例，C3-7侧块螺钉Ray-Camille和Magerl技术X-Ray（正、侧、斜位）HellerJG,etal.AnatomiccomparisonoftheRoy-CamilleandMagerltechniqueforscrewplacementinthelowercervicalspine.Spine16:S552-557,199133三两种侧块螺钉置入技术的比较二组术者33三两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的位置Ray-CamilleZone3Magerl

Zone1HellerJG,etal.AnatomiccomparisonoftheRoy-CamilleandMagerltechniqueforscrewplacementinthelowercervicalspine.Spine16:S552-557,199134三两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的位置34三两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的偏差率Ray-CamilleMagerlP值前期（早期22例）10.158.80.0001后期（最后4例）6.720.00.06535三两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的偏差率三两种侧块螺钉置入技术的比较1.螺钉尖位置偏差可能性Ray-Camille：发生率比较低Magerl：发生率稍高经验增多，偏差减少36三两种侧块螺钉置入技术的比较1.螺钉尖位置偏差可能性36三两种侧块螺钉置入技术的比较2.损伤小关节可能性Ray-Camille前期22.5后期13.3Magerl前期2.4后期3.6经验增多，损伤减少37三两种侧块螺钉置入技术的比较2.损伤小关节可能性37三两种侧块螺钉置入技术的比较3.损伤神经根可能性Ray-Camille前期1.4后期0Magerl前期10.3后期3.6经验增多，损伤减少38三两种侧块螺钉置入技术的比较3.损伤神经根可能性38三两种侧块螺钉置入技术的比较对神经根的威胁Ray-Camille前期14.5后期7.0Magerl前期44.0后期5.4经验增多，明显减少39三两种侧块螺钉置入技术的比较对神经根的威胁39三两种侧块螺钉置入技术的比较4.对脊髓的威胁很小螺钉方向远离椎管5.椎动脉的威胁

很小螺钉尖部未及椎动脉40三两种侧块螺钉置入技术的比较4.对脊髓的威胁40三两种侧块螺钉置入技术的比较6.螺钉固定失败可能性26具标本，C3-6侧块螺钉、钢板固定最上端螺钉的抗屈曲力矩

Magerl>Ray-Camille最下端螺钉的抗屈曲力矩

Magerl=Ray-CamilleChouekaJ,etal.

Flexionfailureofposteriorcervicallateralmassscrews.Spine21(4):462-468,199641三两种侧块螺钉置入技术的比较6.螺钉固定失败可能性41三两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉固定失败抗屈曲力矩：最下端螺钉2倍于最上端

Magerl=Ray-Camille下关节突破坏：

Ray-Camille：53%，Magerl：0%侧块骨折：