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三基理论技能培训XXXXX医院目录

一、住院病历书写要求

㈠入院记录书写㈡病程记录书写

㈢特殊记录书写

㈣知情同意书书写

㈤辅助检查申请单和报告单书写

㈥医嘱书写

二、病历书写质量总体评价住院病历书写要求

一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录(3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录㈠煤首挂次贝入壁院绕记朋录书鹊写熔内帅容六：一舍般遣项妙目坛、氏病衡史都、榆体台格病检鸣查赠、涛专烫科纤检查正、秒辅违助霸检铺查泥、脱初淹步局诊敏断帅和旋医出师拔签王名嘱。注影意帆事堤项竟：（删1浆）陪年稀龄疗：庙1鸦月圣以啄内臂记驳录景至雷天浅，交1塌岁拜以虽下师记悠录至漂月偿或火几成个质月胶零疮几舒天倒，谣1既0旺岁拿以乔内团者赵记游录至没岁赏。躬（垃2穿）稠入网院槐时律间线和广病丧史堡采要取蚂时监间史应来准史确砖到门分践钟秩。达（东3敢）北病芦史片叙帮述猛者举分奋为盘患盾者辞、呈患派者漂亲四属美和皇患其者关寇系汪人竹。冻（晕4能)伶可惹靠约程拒度庄分巴为方可留靠们、路基番本印可咳靠飞、介不匹可命靠迟。情(卖5握)犹药吓物惨过掉敏牧史蜜：愈无罢药近物同过售敏杰史游注找明咏“每无涌”纹，有声药欲物赔过再敏鬼史催用红概笔朝标甚明冠过妹敏兆药虑物打名职。【挣病潜史堵】1姐、怪主脂诉书落写微内氧容叉：促予使众患衬者继就坊诊沉的己主重要文症押状棉或闹体颈征烂及娘持毕续凡时脱间役。注捉意禽事倘项却：书恒写卵应拾简亩明梳扼艘要大。妹有泉多痒个钞症斥状美时互按游时告间啄的夹先剃后期顺复序办书者写值。偶病洽史轮复野杂狸时劈燕要盐进沈行张归创纳议，巨必青须淹使终用美医饰学附术右语白。字肠数殿少印于狭2宪0稳个腐。2矿、额现仿病寨史书宏写域内挖容阻：本侵次难疾划病味发同生孝、讯演艘变架、圆诊遍疗糟等稳方住面酒的南详注细肯情券况驰，蹦需榴按削时凶间详顺悲序欲书刺写义。【现创病清史】1世.骄发问病饥情没况幅：能发圆病际的委时交间产、梯地怜点剑、串起炊病稀缓递急善、州前渗驱紧症宝状舞、铜可夕能谅的折原培因乒。2铁、疲主守要赶症拐状眼特么点郑及候其纯发遇展计变剂化茎情浆况巡寿：宵主丛要势症储状默的拖部枯位畅、墙性静质洗、屡持弦续壮时鲁间根、定程滴度援、章缓亩解鞠和饮加权剧炕因址素刚以亡及后演崇变散发县展延情喝况象。3梯、跃伴骗随扛症断状凉：要记冻录错伴虹随明症蠢状决，哀描叔述在其占与垄主罚要肯症橡状坚之产间炼的殃关摧系来。4童、炎发林病面以卵来匀诊铃治贼经框过迹和越结烫果唱：洽患描者咬入凯院舟前询，烧在颈院骆内蛙、炕外射接寸受贸检呼查萌与谣治宫疗为的肉详铲细澡经郑过洽及朽效蜓果崖，犹对主患提者酸提影供洗的数药采名略、护诊兔断良和辽手陪术腾名含称恩需膊加寒“狂”恰。5焰、济发昂病界以颈来端的纪一未般巡寿情改况块：阴精陆神拆状举态充、辱睡旱眠卡、考食洽欲知、琴大刷小率便惧和孝体削重耀。【市病花史展】3洋、睁相棉关脆病冬史书惊写灭内执容贫：⑴卖既摔往清史艳：现既虑往哲一辰般傲健储康坑状社况报、蜘疾摇病撒史狡、腹传胶染难病恒史肥、顶预宝防顶接贡种盏史壁、矛手喜术皆外华伤丹史虚、此输筹血明史房诚、食练物和拍药池物灾过尤敏各史残。姨⑵剂个告人傻史滥：遍出裤生猾地贤、沈居旺留竞地井、材烟在酒投嗜侵好逆、筋职亡业更特晌点酬、撞居亡住李条冰件女、买生鸭活继习统惯弊、蒸冶秋游启史墙。艳⑶全婚谈姻服史币：旦结持婚储年饱龄闪、浩爱务人半健掀康斑状批况份、极夫飘妻洪感妖情跳。调⑷祥月馋经徐及惨生缺育殖史您：延月商经溉情驱况熄、帖孕吃育舱情寻况阁。驾⑸臣家候族百史阁：歌三立代慕人境（虏父绪母脏、觉兄绳妹钱、探子修女下）绘健视康坡状童况屯、展死蜜亡蔽原低因晴、液有炉无功患洲者什类细似头疾庄病估，津有团无叠家养族渡遗梢传垮倾嘱向炸的奸疾北病盛。注视意狠事嫁项衡：避股免北将俱子瓣女跳情功况弟记袜录禁在光婚存姻烘史我或穷月周经洲生订育董史承，但应终将裕其讽记虽录开在攀家为族烤史趋。【矩体万格慨检贴查坑】注辫意权事吉项强：注甲意阻用闸词奥准管确模（晓如质“焦不乓能秆记然录豆为己浅秩表利淋刊巴持结沙未衡触卖及烤和博肝牛脾堂不凉肿痕大赶”你，庄应逝记岸录蜜为言“面未算触躲及才肿揉大裁淋忍巴识结肌和薪肝惧脾井肋醒缘朗下鸡未矩触哭及哑”哲）蠢。【垄辅术助咽检志查漏】入泡院客前说所涂作踩的部与料本瓦次究疾斜病债相零关旦的悄主荐要茶检雷查思及狮结渣果柳。注桨意忽事盒项努：写表明检北查英日摔期艳。其年它医冷疗狭机羡构所聚作离的炭检牧查附需贵注华明机艺构拉名愁称效和应检蚕查号荷。棵注狐意建对原魄始壶检宇查睡资到料坏的巨描亏述巡寿和蛛动喉态轧变有化截情样况，踢不兔要赚仅袭写篮出甲检材查货结缴论索。轰入齿院飞时覆无健辅冶助沸检轻查臭资喉料专时岁，瞎可装写铺空筝缺偏。【武初杠步仿诊异断案】书榴写懒内筝容惩：诊恢断籍尽梨可飘能肿包狡括席病芝因柳诊兔断仓、讨病扩理潮解冶剖假诊蔬断腿和欣病岭理摸生呀理批诊粥断突（穗如友冠消心炎病畅、仙急犬性捉前数壁夏心笔肌鸽梗南死月、妄频表发别室咸性殊早博搏笛、衡心司功肉能够3很级喝）丘。提诊骆断评不惠明碎时泼，盲可咳写壁某衔某半症改状开或测某花某彼体袖征躁待修查属（收如勿发恩热棵待倘查归）鲁，及其酷下追方陷另魂起没行漂排喉列松可君能痛的摊疾爪病烟。注且意科事悬项：虑（1架）疾喘病敢的庸诊渣断用尽弹可奴能加完爬整盐,王诊哥断咐不背明炭时喝按唤疾咽病花可秧能带性不的斧大从小州排滤列阔，商将渠可爱能漫性形最演大云的喘疾敢病废排稳在启第称一殊项贴。（太2爸）野初况步立诊掠断坑为刑多逃项峰时迹，圾应揉当胁主妻次倡分渗明盼。㈡粥再彻次室或收多评次弓入昏院者记闪录再肺次姜或茎多济次添入勒院朝记漏录昏是绳指周患诱者匆因室同器种约疾钓病俯，导再额次典或鱼多饰次快入欣住纯同泛一到医互疗煤机效构拍同妄一讨科降室创书抱写婶的言记研录播。书序写哨内愧容丑和奖注设意集事烦项订：应糠标道明踩第熔几厕次秤入怒院夹。跪要培求提及晌内丈容盆基难本胆同打入身院薯记召录韵，换主餐诉沿记辉录寸本脸次挡入际院爬主饼要美症炎状粮和嫂持花续垒时我间胃，手现俘病录史警中摧首尿先耻对当本况次郊入居院剧前历钳次先有析关港住晶院挺诊膜疗哗经经过本进瞒行紫小纹结佛，骄然井后声再叼书察写虚本涝次棒入芳院像的丘现拆病认史。胃相股关句病浸史哨中懂除诱重撑要抹者催外东，含可倦书蚀写欣见养上耀次示入碧院但记肿录腥。㈢叮2疏4企小馆时冤内位入洲出丧院蚀记靠录患祝者扣住便院狡不巴足丈2年4鞋小笑时宜出种院恭的艳，杨仅厦书夕写膜2暴4阵小壳时牌内荡入尸出猜院锁记蛋录鹅。书尿写那内图容赴：患筒者隆姓依名舒、叙性每别夏、铅年镇龄搂、弯职蒙业键、冰入易院浆时晋间愚、康出须院弄时窜间旷、响主怒诉色、沟入摊院较情棉况搜、幸入嫌院熄诊醋断犯、艘诊屿疗配经缎过冲、乐出卧院该情缓况莲、躲出诉院蜘诊额断绍、狗出扯院辰医筝嘱餐和将医解师邻签英名潮。㈣枕2注4劈燕小些时枣内榴入肝院拌死尚亡冻记惠录患拘者井入能院夸不间足穷2寨4眼小书时浊死扑亡省的轰,宋仅度书泻写痕2硬4确小艘时策内汇入吨院卧死颤亡积记朋录乞。书腐写贱内蹄容员：患抽者驱姓你名灰、银性巩别自、瓜年闭龄狮、赢职丘业累、孤入馒院呀时额间炕、辰死漂亡积时圈间云、碑主禁诉关、纷入张院竖情订况仅、商入飞院站诊血断踩、嘱诊唐疗息和刃抢胆救等经窑过赠、鞠死华亡麻原此因孝、恶死喂亡妥诊扬断呈和悦医钱师弟签享名条。2晨4张小偷时稿内接入义出逼院铁记范录宣和帆死乘亡森记穷录二狠、蜓病腾程天记钉录拣书梳写病欲程火记筑录红的幼内煌容（抄1魄）责患涌者注的病半情族变慰化情加况（箭2医）翼重滋要愿的辅屡助趋检搏查插结爬果菌及倚分辨析（尼3役）傅医浩师姑分喉析狠讨贷论投意乡丰见（阔4帐）诊章断很确毛定动的樱依催据或枝修肿正集诊橡断勺的笔依脚据（武5求）益治液疗步情煮况参及哗疗后效滥判贸断菊和医弊嘱珠更渐改理获由（防6冬）丈上缸级擦医咏师古查裹房大意漫见（践7中）会尚诊坑及拆疑经难荷病肿例械讨挥论意醒见病次程每记捕录专要敲分差段雹连腥续渴书短写谜。㈠店首办次搂病岔程我记概录经乳治岗医助师炊或痛值棵班右医肺师捡书适写锯的贩第穗一帜次抱病厘程斑记研录速，朋需旺在范患繁者入喊院旨8晨小造时文内完懒成协。（挺1奏）变病泻例塌特店点峡：卷对息病娃史拘、帅体桑格听检靠查神和变辅鸟助蚀检听查呀进爸行许全劫面队分喷析享、扛归包纳阿和房诚整骑理诸后倘写爷出倚本雾病猛病摘例迹特到点浪，殿包乔括匀阳绒性努发罩现忽和懂具浓有蜓鉴阁别伯诊寒断双意围义众的些阴队性士症制状陆和拆体轨征骄。（描2滑）腥拟嚼诊圈讨公论类：闻根全据跃病剃例怀特车点轰，问提切出竿初伞步贞诊颜断阔和旦诊拍断顾依宋据勿，挺对习诊救断安不纳明侮的拉写联出影需述鉴请别送诊铅断靠的谋疾带病赌名希称惊和片鉴茧别捏诊斗断塘的姜依亮据址，况即锡：恩支哀持灵点距和诸不峰支胖持脾点篮。郑。（闸3职）谋诊虎疗尼计湾划钉：壁提京出支具鸣体碧的呢检路查倦及匙治凉疗将措体施嘴。注瓜意悲事率项级：诊楚断啦已保经今明矮确粉者劣写叹出壶确且诊坏的挽依蔽据亿，纽奉不贱需哗进却行跟鉴列别美诊底断造。㈡背日犯常塑病化程月记义录注壮意络事坐项撕：入陈院郑3往天泻内寸每妖日球记滑录地一粱次参，娇包涉括碗首帽次励病席程倾记扛录尘；鸟入根院戏3馋天宰后怠病贱危蒜患谣者盟至丧少剥每赞日庭记腐录定一道次息；负病兵重哥患出者弹至蹦少竞2舒天愤记害录炸一宵次错，携病纽奉情暴变甲化符随妈时眉记渔，挤并储注惩明臂时吩间素；弹病耽情灰稳遮定昏患浅者义至挖少献3姨天螺记童录违一汗次割。出捞院拒当扔日纵应患书痰写改病跟程厌记丸录矩。熄避非免胀使鞋用扶“向继袋观壁”贸、娇“扔多封观筑”叠等个无仔用报词暑语饱。每罢段豪末芽端躬同熄行呢右鬼顶驾格珍由津记扣录嫩医讨师牌签任名肯，皆该戒行雹剩舒余泥空裙隙溪不枯够位签步名毙时位，栗可淋另慈起贤一肺行晨在饱右筝顶奏格士签申名泰。㈢狼上棍级诸医效师命查跑房童记悬录书阀写梢内楼容烫：上赏级垒医别师猴查深房盆时赚对伤患拦者泳病地情眯、张诊肉断托、景鉴染别泛诊杨断鸡、有当民前仪治遗疗懒措岗施孙、缺疗汇效脂分拔析迁及缠下具一抓步矿诊兴疗分意颤见郑的否记导录奸。上鹿级买医俗师仙首磁次邪查盾房尽的搜记伏录罪于姿患拆者寻入伴院冈4耗8铲小粥时援内诸完饱成筐。注怪意假事婚项抚：主卸治俊医丝式师宜查担房赠记助录奥的艳同氏时败应户有写科漫主洒任到、倒主涂任买医光师也或私副浸主旁任梳医浊师慈的垂查劫房见记居录盒。亮即彩：肿三化级它医援师厦查资房符记货录缎。上脏级斗医下师耗每富周葡查拥房勿记屠录债不幕少韵于法2稳次递。上悲级楚医嚷师桥查献房另记膏录矩由锻住驼院娃医去师机或躲查愤房者医仆师疗书披写英，炎由歇住狮院瘦医挂师还书茅写寺签呢名旅时宰应竿注永明环职蒜称壤，蜡需赛上币级兽医膜师商用红寨笔部审蓄核晴签宜名。（氏四喘）庭有逼创粥诊埋疗犬操效作筒记铜录进耽行怠胸烤腔旋穿烫刺淡、秩腹哑腔其穿绩刺放、返心征包艳穿舅刺邀、匀骨吊髓浇穿蓄刺煌、这腰钩椎唐脑液脊帖液其穿荷刺贤等勺各邮项检操艘作圈的还记乓录拴，书珍写竖内档容邪：穿浴刺师操字作佳原说由吹和衡操遣作躬医迈师闸与吵指雁导踪蝶医什师悉的虎姓染名燃、周职瓶称主，扣患授者滋穿蚂刺朝时捷的泳体尊位佣和册注奇意资事勉项此，晕穿燃刺均部帮位稻及违定税位英依灯据遥，肢消化毒鸭的尺方纤法以、焦步赴骤踪蝶和怒范天围须，洗麻本醉点药诉品省种暂、跟浓阻度滩、岁用带量漠和耳麻季醉拣方误法始，持穿没刺硬进鬼针趣的甩方粗向只和旺深脂度观，况抽滚取排的震标扛本外量荐、回外摩观扇性族状无和荣送置检蹈项励目础，盛退馒出湖穿剪刺卵针义后音的邻处李理丈，根穿器刺脖操抄作丝式后伪的桑生犬命工体鸦征俩观辜察尤以酸及企向莫患绳者聋交余代构的倍注镇意摊事则项采。注鼻意皱事威项车：记封录泳者嫁和董指答导检医吉师牺签拥名遗并臂注家明灿职革称夕。应产于裁穿姥刺槐操蒜作完后早即铁刻焰完竖成和。㈤舞交因（衰接尊）皱班博记娃录患袭者锡经泽治慰医衫师辈发纳生涂变伟更涝时系，拴由抵交勒班阁医蠢师伏和件接仁班箱医群师盲分叉别沙对谜患误者颈病奸情亏及怨诊饭疗铁情炭况价进辣行鞋简扭要跑总死结径书天写夏的骆记颂录喘。书列写妹内衫容蒙：（旁1裕）滚第简一各行吓左摔顶肆格钻记瞎录史交巩班钢日描期煮和弹时环间比，舍居榴中贞标轮明缩慧交眉（灿接吧）喇班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