压疮的预防与护理资料课件

压疮的预防与护理及上报

pressssureulcers压疮的预防与护理及上报

pressssureulcers我们的目标是建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点了解压疮的报告制度我们的目标是建立主动预防的观念什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦预防为何重要？

预防为何重要？目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。预防第一步：压疮风险评估！Braden评分表项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分

共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden评分表项目1分2分3分1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位

髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧

内外踝部2、侧卧位

髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外评估（1）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防。（2）间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、保护敷料来减少。水胶体敷料溃疡贴/透明贴评估（1）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防。压疮的预防与护理资料课件（3）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润。（3）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及压疮的预防与护理资料课件避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉（滑石粉）拍到皮肤皱折处误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉（滑石粉）拍到皮肤皱折处4（4）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。4（4）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。5（5）用于预防压疮的工具：给予气垫或气垫床而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。5（5）用于预防压疮的工具：给予气垫或气垫床而改变身体与床垫

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。30°90°压疮的预防与护理资料课件细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，发生

压疮

该怎么办？？发生

压疮

该怎么办？？了解压疮上报制度一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向护士长报告；高度风险向护理部上报。对皮肤可能发生压疮的高危患者，须申报难免压疮。患者发生压疮或入院时带入压疮，当班护士发现后，应评估压疮的大小、部位、程度，立即解除局部继续受压报告护士长，24小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后报告护理部，并在护理单上记录。发生患者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事发后将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。了解压疮上报制度压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期UnstageableNPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspec可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤照片不明确分期PU照片不明确分期PU照片Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：

解除局部受压

改善局部血运

去除危险因素

避免压疮进展Ⅰ期压疮的敷料选用处理原则：

解除局部受压

Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。

湿性愈合！！二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗