食品委托加工备案登记表(范本)

食品委托加工备案登记表（范本）筑质技监食委备字］2011）XX号产品类别：饮料［桶装饮用水类（其他饮用水）］委托加工产品名称“XXX”牌桶装饮用水委托方企业名称贵州XXX有限公司（盖章）委托方联系电话：0851-XXX委托方联系人：XXX被委托方企业名称：贵阳云岩XXX水厂（盖章）被委托方联系电话：XXX被委托方联系人：XXX申请日期：XX年X月X日贵阳市质量技术监督局印制填表说明1．填写要实事求是，不得弄虚作假。2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4．产品名称按照相应标准规定的名称填写。5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6．登记表封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7．企业提交登记表时，应按一式三份（委托双方不同在本市的按一式四份，公章复印无效），同时提交以下材料：（一）委托方和被委托方的营业执照复印件；（二）委托加工已实行生产许可证制度管理的食品的，需提供被委托方的生产许可证复印件；销售方是流通环节的需提供流通许可证。（三）委托加工食品的合同（协议）复印件（委托的产品应明确到产品品种、规格型号等）；（四）委托加工产品的食品标签样式原件。（五）企业申请时，应携带所有复印件的原件以便确认，同时复印件应加盖单位公章，提交的材料均应使用4纸。8．本登记表用于委托加工备案登记。

一、委托方企业基本情况企业名称贵州XXX有限公司住所贵州省XXX生产地址贵州省贵阳市XXX（镇）XXX路（街道）XX号邮政编码550000电话0851-XXX传真XXX电子邮箱XXX@XX组织机构代码XXX经济类型XXX工商登记机构XXX工商局营业执照注册号XXX成立日期XX年X月X日经营期限XX年固定资产XX万元注册资金Xx万元年总产值XX万元年销售额XX万元年缴税金额XX万元年利润XX万元法定代表人XX企业负责人XX质量保证负责人XX联系人XX从业人员总数X个专业技术人员数X个生产许可证编号QSXX生产许可证有效期X年X月日获证产品名称饮料［桶装饮用水类（其他饮用水）］

二、被委托方企业基本情况企业名称贵阳云岩XXX水厂住所贵阳市云岩区XXX生产地址贵州省贵阳市XXX（区）XXX路（街道）XX号邮政编码550000电话0851-XXX传真XXX电子邮箱XXX组织机构代码XXX经济类型XXX工商登记机构XXX工商局营业执照注册号XXX成立日期XX年X月X日经营期限XX年固定资产X万元注册资金X万元年总产值X万元年销售额X万元年缴税金额X万元年利润X万元法定代表人XX企业负责人XX质量保证负责人XX联系人XX从业人员总数X个专业技术人员数X个生产许可证编号QSXX生产许可证有效期X年X月日获证产品名称饮料［桶装饮用水类（其他饮用水）］

三、委托合同情况委托合冋编号XX合同期限XX合同总产量XX桶合同总产值XX合同签订日期XX合同生效日期XX委托加工产品类别单兀委托加工产品名称及规格型号桶装水“XXX”牌桶装饮用水18.9L(DB/434)本页不够填写可另行附页。

四、委托加工产品的食品标签样式标签粘贴在此处，并盖骑缝章五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1营业执照复印件12生产许可证复印件13组织机构代码证复印件14委托加工协议1567891011121314

质量技术监督部门意见