磺胺类药物及其增效剂的临床使用价值

精品文档-下载后可编辑磺胺类药物及其增效剂的临床使用价值磺胺类药物抗菌谱广，对多种革兰阴性菌均有抑制作用，而且应用范围较广，在临床上占有较重要的地位。常用的有：作用于全身的磺胺嘧啶(SD)及磺胺甲基异恶唑(SMZ)等；作用于肠道的磺胺脒(SG)及肽磺噻唑(PST)等；治疗溃疡性结肠炎的柳氮磺吡啶；外用的磺胺醋酰钠(SC)、磺胺嘧啶银(SD-Ag)及磺胺米隆等。该类药物的抗菌作用比较弱，但作为广谱抗菌药，有其应用价值。由于它可产生明显的肾毒性(老年患者尤甚)及骨髓抑制、皮疹等，故目前作用于全身的复方制剂只有复方新诺明(SMZ+TMP)、增效联磺(SD+SMZ+MP)还广泛用于临床。二者的半衰期是SD17小时，SMZ为11小时，故二者都只须1日服用2次，短期服药时只须多饮水即可。服药时间超过3天或流脑治疗需加量服药时，则应伴服碳酸氢钠，以利安全。如重症流脑需输注SD时，稀释液应采用生理盐水，稀释量应＜200ml，以便在2小时内输完，以免在空气影响下析出SD结晶。

磺胺类药物的应用

用于全身感染的磺胺药，口服后迅速在小肠上段被吸收，一般经2～4小时血中浓度达到高峰，长效磺胺较慢，为4～6小时左右。用于肠道感染的磺胺药，口服难以吸收，在肠道内保持较高浓度而发挥抑菌作用。

细菌对磺胺药较易产生抗药性，当剂量、疗程不足时更易发生。其中以葡萄球菌最易产生，其次为痢疾杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌和链球菌。各种磺胺药间有交叉抗药性，当磺胺药与甲氧苄胺嘧啶（TMP）合用时，不仅使前者的抗菌作用增强，而且还可减少或延缓抗药性的发生。

临床上治疗流行性脑脊髓膜炎，磺胺嘧啶(SD)为首选，其次可选磺胺甲基异恶唑(SMZ)或SMZ+TMP。预防用药可选用磺胺甲氧吡嗪(SMPZ)、磺胺邻二甲氧嘧啶(SDM)。

治疗一般性的全身感染，如溶血性链球菌感染(丹毒、扁桃体炎、中耳炎、咽炎等)，肺炎球菌引起的大叶性肺炎，葡萄球菌引起的疖肿，可选用SD、SMZ或SMZ+TMP等。

对于泌尿道感染，例如由大肠杆菌、变形杆菌等引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等可选用磺胺异恶唑、磺胺间甲氧嘧啶(SIZ、SMM)，因其乙酰化率低，排泄较快、尿中原形药达80%～90%，且溶解度大，在尿中不易析出结晶，也可用SMZ+TMP。

对于肠道感染，如肠炎、菌痢等，可用磺胺脒、酞磺胺噻唑、琥磺噻唑(SG、PST、SST)，后两者极少吸收，不良反应少见，疗效也优于SG。近年来，由于抗药菌株的增多，对于肠道感染，磺胺药已不作为首选，但SMZ+TMP对菌痢有较好疗效。

对于局部感染外用药，磺胺酯酰钠(SA)疗效较好。它在水中的溶解度较大，其钠盐接近中性，对组织刺激性很小；常用10%～30%溶液滴眼治疗结膜炎、沙眼等。灼伤感染和创面感染可用甲磺灭脓(SML)，该药对于绿脓杆菌作用较强，在坏死组织及脓液中仍有效。缺点是应用时局部有疼痛、烧灼感。磺胺嘧啶银SD-Ag(烧伤宁)抗菌效力较SML强，且有收敛作用，而无明显刺激性，适用于烧伤、烫伤的创面感染。

根据磺胺类药物的作用机制，在应用磺胺类药物时应注意：①PABA对乙氢叶酸合成酶的亲合力比磺胺类药强约万倍，所以使用磺胺类药时，要菌剂须加倍，保证足够的剂量和疗程，使血药浓度达到有效抑菌浓度。②脓液和坏死组织中含有大量的PABA，可减弱磺胺类药物的抑菌作用，矿应注意排脓和清洗。③局部普鲁卡因等在体内水解产生PABA，也可减弱磺胺类药物的疗效，所以应用时应加以注意，但磺胺米隆除外。④人体细胞能够利用外源性叶酸，因此磺胺类药对人体毒性小。⑤不需叶酸或能利用现成叶酸的细菌对磺胺类药不敏感。⑥细菌对各类磺胺药有交叉耐药性。

而磺胺增效剂，即TMP其本身就具有较强的抗菌作用，单用易引起细菌耐药性，最初发现能增强磺胺药的作用，故称磺胺增效剂，后来进一步证明与某些抗生素合用也增效，故称抗菌增效剂。

TMP的抗菌机制是抑制乙氢叶酸还原酶，使乙氢叶酸不能还原成四氢叶酸，从而阻止细菌的核酸合成与磺胺药合用，可使细菌的叶酸合成代谢遭受双重的阻断，增强磺胺药物抗菌作用达数倍甚至数十倍，对某些菌呈杀菌作用。同时二药合用可减少耐药菌株的发生，甚至对已耐药的菌株也可抑制。所以，应极力主张生产推广含有TMP的复方磺胺制剂，以及其他抗生素与TMP组成的复方制剂，以达到很好的临床治疗效果。而且磺胺类药物的价格便宜，便于应用，在没有抗药菌株的前提下，其效价与其他抗生素相当，甚至更高，又避免了某些抗生素引起的肠道菌群失调的不良反应。另外，对治疗急性单纯性尿道感染可作为首选药之一。

有关化合物发展的衍变

由磺胺发展而来的其他类型的衍生物，临床屡见不鲜，如砜类化合物氟苯砜能抑制结核杆菌的生长，用于麻风病的治疗；杂环类磺胺乙酰唑胺对碳酸酐酶有高度的特异性抑制，并减少肾小管的重吸收而利尿，由此发展为口服强效利尿药。另一类磺胺衍生物发展为口服降糖药磺胺类。总之磺胺对临床治疗学的发展发挥了较大作用。

由原理所决定的使用问题

磺胺类药物的作用原理主要取决于它的结构，即以地氨基苯碘酰胺为例，某些因素可能会降低磺胺抑菌效力，如与某些含有对氨苯甲酸基团的药物合用，则使其效价降低，应予注意。

由体内代谢过程方式所决定的给药方法及注意问题

磺胺类药物按其在胃肠道内吸收的难易分为两类，即肠道是易吸收类，口服后吸收迅速而完全，主要应用于全身感染。肠道难吸收类，因其不易吸收，而在肠内保持较浓度，故用于肠道感染或肠道手术前用药。磺胺与肝内乙酰化合一则失去抗药活性，二则某些磺胺类药乙酰化物溶解度低，在酸性尿中尤为明显，易在肾小管中析出结晶，造成肾损害，故碱性环境可减少肾损害，在临床配伍使