教学查房记录

教学查房记录承担科室：康复医学科地点：康复医学科时间：2016年11月9日下午3点记录人：万晴晴教学对象：主管规培生邬登洋（六安市人民医院康复科2015级）、万晴晴（六安市人民医院康复科2015级）、周珍珠（界首市人民医院骨科2015级）和全部实习生主管住院医师：邬登洋规培教学秘书：卢兴军主查医师：马道友副主任医师教学查房题目：脑血管病恢复期汇报病史：汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工。主诉：左侧肢体活动不利1个月以上。现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐。家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转。家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗留左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药，控制不详。入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡级，站立平衡级。辅助检查：2016年10月5日外院头颅CT示右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016年11月1日外院头颅CT：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况。监测血压，防止脑出血再次发作。进行偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体检记录显示，该患者神清、精神可、言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡级，站立平衡级。主查医生指出规培学员体检规范，并示范全面的体检方式，讲解异常体征。肌力是指肌肉运动时最大收缩力。根据肌力情况，一般将肌力分为0-5级，共六个级别。临床意义是不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为单瘫、偏瘫、交叉性偏瘫和截瘫。在讨论中，规培生逐条归纳了该患者的病例特点，包括患者为女性，49岁，因“左侧肢体活动不利1月余”入院，既往否认糖尿病及心脏病病史，但有半年以上的高血压病史，不规则服药，控制不详。查体结果显示神清、精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大等。专科检查中，左侧肢体肌力和肌张力减退，左下肢病理征（+），坐位平衡级，站立平衡级。针对该病例，规培生提出了诊断和鉴别