腰椎穿刺及脑脊液检查

腰椎穿刺与脑脊液检查盛京医院神经内科安晶脑和脊髓的被膜及脑脊液循环由外向内，脑和脊髓表面包有硬膜、蛛网膜和软膜三层被膜，具有支持、固定、保护脑和脊髓的作用。

一、脑和脊髓的被膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜下隙软脑膜神经根齿状韧带硬膜外隙：硬脊膜与椎管内面骨膜或颅骨骨膜之间的狭窄间隙，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、静脉丛，呈负压，有脊神经根通过，脊髓硬膜外间隙向上不通颅腔。临床上在此腔进行硬膜外麻醉。硬膜下隙：硬膜与蛛网膜之间。蛛网膜下隙：蛛网膜与软膜之间的腔隙，内有网状相连的结缔组织小梁，充满脑脊液，脊髓蛛网膜下隙向上与脑蛛网膜下隙相通。

脑脊液：充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，内含多种无机离子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴细胞。成人130ml左右。生产速度0.3-0.5ml/min，每日生成约500ml。脑脊液功能：对中枢神经系统起缓冲、保护、支持、运输代谢产物和维持正常颅内压作用。相当于外周组织中的淋巴。

二、脑脊液循环脉络组织：脑室的某些部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮共同构成脉络组织。脉络丛：脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室而形成，是产生脑脊液的结构。蛛网膜粒：蛛网膜在上矢状窦两侧形成许多绒毛状突起突入上矢状窦内，脑脊液经这些蛛网膜粒渗入上矢状窦内，回流入静脉。

脑脊液循环

左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液室间孔第三脑室脉络丛产生的脑脊液＋第三脑室中脑水管脑脊液循环

第四脑室第四脑室脉络丛产生的脑脊液＋正中孔外侧孔蛛网膜下隙上矢状窦蛛网膜颗粒窦汇双侧横窦颈内静脉双侧乙状窦脑脊液循环

一、适应症1中枢神经系统炎性疾病，如怀疑颅内感染等的诊断。2.临床怀疑蛛网膜下腔出血而头CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时。3.中枢神经系统恶性肿瘤，如脑膜癌病等。4.中枢神经系统血管炎，脱髓鞘疾病等的诊断及鉴别诊断。5.有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而怀疑为中枢神经系统疾病者。6.中枢神经系统疾病需椎管内给药者。7.测量颅内压或行动力学检查以明确颅内压高低；脊髓腔和静脉窦的通畅情况。8.脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断。9.动态观察CSF变化以判定病情、疗效和预后。10.注入放射性核素行脑、脊髓扫描。1.颅内压明显增高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位病变。2.穿刺部位有感染、脊柱结核或开放性损伤。3.血液系统疾病有出血倾向者，使用肝素等药物导致的出血倾向者，血小板<50000/mm3者。4.脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。5.开放性颅脑损伤等。二、禁忌症三、常见并发症及处理腰椎穿刺后低颅压头痛

是最常见症状。

发病机制：CSF放出过多引起颅内压降低（脑脊液从硬脊膜漏出）

症状：24小时出现，持续5-8天，严重的体位性头痛是低颅压的主要症状。

处理：平卧，大量饮水，必要时补液。2.腰背部疼痛及根痛

原因：可能与腰椎穿刺部位神经根后方受刺激有关，其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关。

症状可自行缓解。

恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率。3.干穿(未穿出脑脊液)通常由于患者腰穿时体位不正确(背部没有完全屈曲,腰棘突间隙没有完全变宽)和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构,受到正上/下方椎骨棘突或偏侧上/下方关节突的阻挡,也可能会损伤椎间孔内的脊神经。4.脑疝最危险并发症，易发生在颅内压增高者。发病机制：可能与腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力有关。处理：需严格掌握腰穿适应症,脑脊液放出量应限定在最小量。若颅内压增高者必须腰穿时，一定在穿刺前应用脱水药物。三、常见并发症及处理5.感染较少见原因：可能由于消毒不彻底或无菌操作不当，或局部有感染灶等引起。因此,强调操作过程的绝对无菌至关重要。6.蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿

原因：损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致。出血量通常较少三、常见并发症及处理1．穿刺前首先需排除有无腰穿禁忌症状，检查眼底，行头部影像学检查排除后颅窝肿瘤。向患者及家属告知穿刺的目的以及可能出现的并发症状，取得患者及家属同意，签署腰椎穿刺告知书。2．嘱患者排尿，检查血压、脉搏等生命体征，保证生命体征平稳。洗手，戴口罩帽子。3．检查穿刺所需物品是否齐备，物品是否过期。4．摆放体位：患者通常左侧卧位，屈颈屈髋屈膝，双手抱膝，尽量使脊柱前屈。背部与检查床垂直。5．穿刺部位的确定：取双侧髂嵴最高点连线与脊柱中线的交点，即腰3～4间隙作为常规穿刺点，也可选择上下两个间隙作为穿刺点。6．以穿刺点为中心，由内向外呈同心圆样消毒，消毒范围直径约15cm，由助手打开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内物品是否齐备，检查穿刺针有无弯曲断裂，针芯是否完好。然后由术者铺无菌洞巾。四、操作步骤7．用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺点局部作皮内及皮下麻醉，之后将针头垂直刺入韧带，回吸无血液，边退针边注入麻醉剂，行逐层浸润麻醉。8．麻醉生效后，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面向上，针头垂直或略向头部倾斜刺入，当有落空感后，进针深度成人约4～6cm，儿童约2～4cm，拔出针芯，有脑脊液流出。若穿刺不成功或有阻力，可将穿刺针退至皮下，重新调整穿刺角度后刺入。9．穿刺成功后嘱患者放松双腿，助手打开测压包，术者取出测压管进行脑脊液压力测定。若需行压颈实验，则由助手轮流按压双侧颈静脉。10．测压后留取脑脊液标本3～5ml送检。11．标本留取后还纳针芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出穿刺针，局部纱布覆盖并用胶布固定。12．嘱患者去枕平卧4～6小时。四、操作步骤腰椎穿刺术脑脊液检查一、历史已有100多年的历史.首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：

病原菌的培养.生化成分的测定.免疫成分的测定.基因水平的检测.二、一般检查（一）压力正常人压力（侧卧位）80-180mmH2O；>200mmH2O提示颅内压增高见于：颅内感染、肿瘤、外伤、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高等<70mmH2O称为颅内压降低见于：低颅压综合征、脱水、休克、脊髓蛛网膜下腔梗阻，CSF漏等二、一般检查：（一）压力：奎肯试验（压颈试验）：压迫颈部观察压力变化。压颈试验前应先作压腹试验压颈试验：颈静脉，单侧，10-15秒阳性意义：蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻，脊髓肿瘤，脊膜炎，椎管肿瘤等。（颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤，进行此实验）(二)理学检查1．颜色正常CSF为水样无色透明液体病理情况下可有以下改变：①红色：主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔出血或脑室出血。鉴别：三管实验法：穿刺损伤第一管为血性，以后两管颜色逐渐变浅，离心后上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔出血或脑室出血，三管均呈血性，离心后上清液为淡红色或黄色。②黄色：常见于陈旧性蛛网膜下腔出血。通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.③云雾状，严重者如米汤样乳白色：见于化脓性脑膜炎。

CSF黄变症的鉴别________________________________________________黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白________________________________________________梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全.或部分)出血性黄变症中度无梗阻大量轻.中度↑________________________________________________

2．透明度正常脑脊液清晰透明。病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、CSF清晰透明或微浊；结核性脑膜炎CSF呈毛玻璃样混浊，纤维蛋白膜形成；化脓性脑膜炎时，呈乳白色混浊，似洗米水样。3．凝固性正常脑脊液放置后不发生凝固。①化脓性脑膜炎时，CSF静置1～2h即可出现凝块或沉淀；②结核性脑膜炎时，CSF静置12～24h可在液面形成薄膜，取此膜涂片查结核杆菌阳性率高。

(三)化学检查1．蛋白质定性（Pandy试验、潘氏试验）、定量试验【参考值】Pandy试验：多为阴性或弱阳性定量试验:不同部位脑脊液蛋白含量—————————————————

部位蛋白含量(g/L)—————————————————脑室0.05~0.15脑池0.1~0.25腰部脊髓蛛网膜下腔

0.15~0.45—————————————————

正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白，而球蛋白仅微量(不超过0.05g/L),没有纤维蛋白原。混入血液时CSF蛋白含量的计算：有损伤或其它情况使血液CSF时，CSF蛋白含量随之升高，掩盖了真正的CSF蛋白含量，应减去血液混入的蛋白含量。血液混入的蛋白含量的估计___________________________________红C数量增加蛋白量750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________【临床意义】蛋白含量增高见于：

1）中枢神经系统的炎症，化脓性脑膜炎显著增高，结核性脑膜炎中度增高，病毒性脑膜炎轻度增高；2）脑出血或蛛网膜下腔出血；3）中枢神经系统癌肿及转移癌；4）脊髓压迫症；5）吉兰-巴雷综合征等；蛋白含量减低见于：营养不良等

2．葡萄糖定量

【参考值】成人2.5～4.5mmoL／L脑脊液中葡萄糖的正常范围为血糖的50％～70％。【临床意义】①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少甚至无糖，糖含量正常不能完全排除细菌感染；②结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性脑膜炎显著；

③脑肿瘤、脑膜肿瘤（如脑膜白血病）糖含量降低④病毒性脑膜炎则糖含量基本正常。葡萄糖含量增高：糖尿病3．氯化物测定

【参考值】成人120～130mmol／L

正常脑脊液氯化物约为血浆氯化物含量的1.2－1.3倍。【临床意义】①结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至120mmol／L以下；化脓性脑膜炎时减少，但不如结核性脑膜炎明显，多为102～116mmol／L。②低氯血症时。(四)显微镜检查1．细胞计数正常CSF中无RBC，仅少量白细胞。【参考值】成人(0～5)×106／L

2．细胞分类【参考值】多为淋巴细胞和单核细胞。【临床意义】

当WBC>10×106／L，即有意义。(1)感染：①化脓性脑膜炎细胞数显著增多常

>500×106/L