第五节 腰椎间盘突出症

第五节腰椎间盘突出症一概述：定义：腰椎间盘突出症是指由于椎体之间的纤维环破裂，髓核突出引起脊神经根或马尾的压迫症状。二病因病机腰椎间盘突出的病因有内因和外因。（一）内因：唇样变化---髓核变性早于纤维环变性。间盘突出---纤维环的退变大于髓核的退变。骨刺---纤维环部分断裂和部分韧带骨化。椎间隙变窄---纤维环与髓核同时相应变性。纤维环与髓核退变的同时，棘间韧带与黄韧带也伴有退行性变化，主要是韧带的弹性减小、变脆，靠近骨的附着点如棘突和椎板的边缘由于钙化而增大，久之增大到一定程度及能妨碍腰的后伸。黄韧带最后亦增厚、变脆。镜下可见囊样变，甚至部分断裂。椎小关节也因椎体下落，椎间隙变窄，关节突互相嵌压加重，最后因软骨磨损而产生增生性关节病。脊柱的退行性变化（增生、骨刺、间隙变窄、间盘突出）。X线常见退行性变化：唇样变、骨刺、间盘突出、间隙变窄。不平衡退变：若髓核退变早于纤维环，则纤维环突出，出现代偿性增生、唇样变，突破后总韧带，出现纵韧带的局部古话，成为骨刺；若纤维环退变早于髓核，则纤维环断裂，使髓核突入，并最终突破形成突出。（二）外因：由于腰椎排列呈生理性前凸，椎间盘后薄前厚，当向前弯腰时髓核就向后方移动，由于受到体重、肌肉和韧带等的张力影响，髓核产生强大的反抗性弹力，其反抗性弹力的大小与负重的压力大小成正比。在此情况下，如果这种力量过大，或椎间盘纤维环本身已有缺陷，就有可能使髓核冲破纤维环而向侧后方膨出或突出，引起神经根、马尾等的压迫症状。急剧外伤所造成的腰间盘突出立即产生腿痛（坐骨神经痛），不经过先腰痛的阶段。另一种情况也可能并无外伤史，仅因日常的轻微动作，先发生腰痛，以后逐渐发展到一侧腿痛。无外伤史而造成的间盘突出多是因为间盘先有退行性变化，然后再加上轻微的动作就能发生纤维环的破裂。突向椎管内的髓核或纤维环的裂片还为压及神经根时，只有后纵韧带被刺激的腰痛。待突后纵韧带而压及神经根时，腰反而不痛只有腿痛。感受寒凉的发病机制多缘于两侧腰肌张力不等。凡疼痛侧腰肌张力高，向张力低处挤压髓核，并且腰椎形成侧凸弯，使髓核向凸弯侧突出。加之感受寒凉后使小血管收缩，影响局部的血循环，进而影响椎间盘的营养，椎间盘更易损害致使髓核突出。三分型（根据症状）1单侧型：指髓核突出和神经根受压只限于一侧。2双侧型：指髓核向后纵韧带的两侧突出，两侧下肢皆有坐骨神经痛。两侧症状往往是一先一后或当一侧症状出现后另一侧症状一减少或消失；两侧症状同时存在时，多是一轻一重或最后一侧症状消失另一侧症状存留。3中央型：指椎间盘自后中部突出。若突出物较小，在突出平面既不能压迫左侧神经根，也不能压迫右侧神经根，而受压的是马尾神经。其受压者皆为3、4、5骶神经，所产生的症状多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。除非突出很大一般不会引起双侧的典型的坐骨神经痛。四临床表现：1腰部疼痛。多数病人有数月或数周的腰痛史或有反复腰痛发作史。其腰痛程度轻重不一（轻者可只有忍痛、酸痛，重者可出现剧烈疼痛）2下肢放射痛：a若L4-5、L5-S1突出，,可出现一侧下肢坐骨神经区域的放射痛（这种坐骨神经痛的特点是只表现组成坐骨神经5个神经的一个神经的受压症状，而不是整个坐骨神经支配区的障碍）其疼痛可由臀部开始，逐渐放射至大退后侧小腿外侧，有时可发展到足背外侧，足根或足底，影响站立和行走。；b双侧型突出者，反射痛可出现两侧症状交替现象或双侧型；C若位中央型，则表现为马尾神经受压症状即鞍区麻痹、大小便障碍；d若病变部位在L3-4、L2-3可出现股神经和闭孔神经区放射痛。3腰部活动受限：a轻度间盘突出纤维环的裂片，将接触到而未接触到神经根时，躺卧时腿无痛，而坐起或站立时则产生腿痛；b腰不能前屈，腰前屈时神经根被拉紧而腿痛，腰后伸时神经根离开突出间盘则无腰痛和腿痛；c如果间盘突出过大或椎管前后径较小，则把神经根推挤到椎管后壁和黄韧带靠紧，这是腰反而不能候审，腰越后伸黄韧带越能起皱家后，加重神经根的压迫。4腰部后凸和侧凸：侧突的机理与突出部和神经根的位置关系有冠，表现为两种情况：一种是突出部在神经根的外上方（或称肩上突出），则上身倒向健侧，局部凸向患侧（记录时用“患侧凸”来表示）；另一种是突出部在神经根的内下方（或称腋下突出）则上身导向患侧，局部凸向健侧（记录时用“健侧凸”来表示）。后凸是腰椎生理屈变直或后凸的表现。5感觉的改变：对神经压迫的程度可分为疼、麻、木三种；a神经处于兴奋状态，神经支配区感觉敏感，每当牵拉坐骨神经（直腿抬高试验）或脊髓压力试验的增高（咳，加腹压）都能加重腿痛。；b木是神经有破坏性表现，处于完全无痛状态：c麻是介于痛与木之间的状态，所以没有单纯的麻，多数是又麻又木。感觉减退多局限于小腿外侧和足背（L5神经支配）；小腿外后方，足底外缘感觉改变（S1神经支配）；中央型间盘突出，感觉改变出现于鞍区。五检查：1腰椎改变；a腰椎生理曲度减小、变直或后凸;b腰椎呈“S”型侧弯;c部分病人，有腰椎棘突间隙不等宽。2压痛点：突出平面患侧棘突旁边常有明显压痛。用力按压时，可引起下肢放射痛加剧。（亦可有相应支配区压痛点，如：环跳、委中、阳陵泉、绝骨可出现不同程度压迫）3特殊检查：A直腿抬高试验（牵拉坐骨神经）：患者抬高可有不同程度的障碍。严重的有腘绳肌痉挛，抬至20~30度就产生骨盆的旋转，腰椎也被牵动就会出现坐骨神经痛（一般直腿抬高到90度时，做坐骨神经可以被牵拉长6~7mm,所以直腿抬高实验是检查坐骨神经痛的有效方法之一）。直腿抬高试验到出现疼痛时，在辅以足向背屈，用以证实是坐骨神经受累，而不是臀筋膜或髋关节的疼痛。B屈颈试验：做屈颈试验前尽量把坐骨神