护理不良事件分析与对策2

护理不良事件分析与对策思亲医院何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见护理不良事件的分类

压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤管路滑脱其他发生在我们身边的事事件1:22:00一患儿以发烧收入儿科病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和家人发生了不同程度的不良反应，虽然家人没有追究，但是影响不好。分析原因：1、护士巡视不到位。2、护士的安全意识不强。事件2：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗上

并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写输液观察卡和输液瓶贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。给药内容错误：１、68床患者医嘱ＮＳ100ml+头曲静脉滴注，更换液体时看错了床号结果误输入58床的ＮＳ100ml+舒巴坦。多给药：儿科静点氨茶碱25mg,结果护士剂量计算错误，氨茶碱超量静点，患儿哭闹不安。使用过期药物：外科头面部外伤患者，医生开生理盐水漱口，实习护士到药房取药发给病人，结果病人家属发现生理盐水过期。原因：未进行三查七对原因分析实习生

1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教中班护士带实习生，医嘱21床患者灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。原因分析实习生:

太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。

言传身教护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律医嘱错误其他因素护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在2年以内，且资历也较低，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平