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文档简介

7/30/20232015年第二季度护理文书反馈

护理文书小组

2015-07-24主要内容1、护理文书检查情况2、存在重点问题

3、整改措施各科检查情况

科室急诊内科妇产科N内科外科手术室得分95.291.495.592.192.398.3达标率100%73%93%80%73%87%与上一季度对比

科室急诊内科妇产科N内科外科手术室第一季度95879290.590.497第二季度95.291.495.592.192.398.3本次检查急诊、四个住院部及手术室6个科室护理文书，一共发现不良条目数290个。见下表检查条目数体温单入院评估单专科护理单压疮/跌倒护理单其它护理单护理记录单第一季

度8057152236189第二季度424712120159项目总体要求生命体征出入量专科护理高危患者管理管道护理动态观察交接转运第一季度35309201313270第二季度22★14★14★27★126127项目知情同意查对落实卧位护理一致性出院记录质控管理吸氧护理健康宣教第一季度780571205第二季度0542912211分析排名前三位不良条目数一、护理记录单1、总体要求欠完善，存在日期、页码书写不全，没有使用专业术语，漏签名；2、个别危重患者没有及时记录生命体征；3、对于患者的病情缺乏连续性观察记录4、出入量记录不完善护理记录单护理记录单

一页修改处数5处多处涂改护理记录单入院首次记录时间与体温单时间不符描述“胃痛”用语不当护理记录单快速型房颤一直没有记录心律血压高180/100，24小时后才有记录护理记录单慢支急发患者没有呼吸及SPO2记录脑出血送CT检查没有生命体征记录护理记录单慢支急发病人呼吸38次，一直未记录卧位护理记录单连续10天没有任何记录患者HGB36g,经治疗后没有复查结果记录护理记录单腰穿后没有注意事项记录专科栏缺乏连续评估护理记录单出入量统计错误1、存在漏项；2、上级护士在24小时内没有及时审核签名；

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