多肋骨折的护理

多肋骨折的护理病例分析患者陈松夫，男，64岁，18床，住院号20373664因“高处坠落致胸腰部疼痛伴气促3小时”入院。患者3小时前约从3米高处坠落，当时神志清，伴胸腰部疼痛，四肢能活动，呼吸急促，无咯血，无头痛头晕，无恶心呕吐，未有大小便失禁。遂送我院急诊室。CT示多肋骨折伴右侧创伤性湿肺，两侧液气胸，肺压缩15%，纵膈气肿，广泛皮下气肿，腰椎左侧多个横突骨折，膈下游离气体。予补液止血后送ICU抢救治疗。查体：意识清，心率98次/分，呼吸25次/分，血压147/76mmHg，氧饱和度98%，体温37℃，颈软，双侧瞳孔3mm，光反射灵敏，颈部、胸部、腹部广泛捻发感，双侧肺部闻及湿罗音，肺底部呼吸音偏低，胸廓塌陷，反常呼吸，胸廓压痛（+）。诊断:多肋骨折、肺挫伤、液气胸、纵膈气肿、腰椎多发横突骨折、腹内脏器损伤？概况肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。肋骨的特点：

4～7肋长而薄，固定、易折断

1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断

8～10肋长，前端有肋软骨形成肋弓

11～12肋前端游离，弹性较大

肋骨骨折常见于4-7肋，因其长而薄，最易于骨折；原因造成肋骨骨折的病因通常有两种：

直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力

病理因素恶心肿瘤、肌肉收缩胸壁软化区的反常呼吸运动

多根、多出肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸，又称连枷胸。临床表现及诊断（一）症状局部疼痛；咯血；呼吸困难等。（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症—气胸、血胸。（四）胸部X线检查或CT可确诊处理措施1.止痛，服用止痛药、用１％普鲁卡因肋间神经阻滞或封闭骨折处2.局部固定制动：采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定，平卧位，轴线翻身。3.维护呼吸功能，必要时给氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气（吹气）或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和（或）缺氧者，则应实施气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。4预防感染：(1)应用抗生素。(2)预防破伤风，开放性肋骨骨折常规应用破伤风抗毒血清。气胸气胸的形成（1）肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，（2）胸壁伤口穿破胸膜（3）胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致

★气胸的分类（1）闭合性气胸胸内压仍低于大气压（2）开放性气胸空气可随呼吸自由出入胸膜腔（3）张力性气胸空气只能进入而不能排出闭合性气胸（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）特点：多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气胸膜腔内压增高，仍＜大气压，患侧肺部分萎陷（三）临床表现和诊断

1.小量气胸：萎陷30％以下无明显症状。

2.大量气胸：萎陷60％以上，患者出现低氧血症。

3.胸部x线检查胸闷、胸痛、气促、气管向健侧移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。处理原则1.小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。

2.大量气胸：胸穿抽气、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。开放性气胸定义：开放性气胸由锐器等造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔一、病理生理★开放性气胸时由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵膈移位。吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵膈扑动二、临床表现1、气促、发绀、呼吸困难、休克等。呼吸时可听到空气进入胸膜腔发出吸吮样响声，胸壁或颈部皮下可触及捻发音，听诊呼吸音减弱或消失2、胸片示肺明显萎缩三、处理原则1、紧急封闭伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸。用凡士林纱块或棉垫等加压包扎2、胸腔闭式引流3、剖胸探查4、给氧、纠正休克、应用抗生素等张力性气胸

★张力性气胸又称高压性气胸。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩并将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍一、临床表现病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息二、处理原则

★1、立即排气减压：用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气2、胸膜腔闭式引流术3、剖胸探查三种气胸比较

闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲胸腔闭式引流（一）目的：①引流胸膜腔内渗液、血液及气体②重建胸膜腔内负压，维持纵隔正

常位置③促进肺的膨胀（二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流胸腔引流管的安置部位与方法

（一）根据体征和胸部X线检查结果（二）积液：腋中线和腋后线之间第6～8肋间积气：锁骨中线第二肋间脓胸：脓液积聚的最低位（三）引流管选择：质地、管径胸膜腔引流装置：（一）单瓶水封式系统（二）双瓶水封式系统（三）三瓶水封式系统

目前临床常用一次性胸膜腔闭式引流瓶胸膜腔闭式引流管的护理

（一）保持管道的密闭1、随时检查引流管是否脱落2、水封瓶长管没入水中3～4cm3、引流管周围用油纱布严密包盖4、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，严防空气进入5、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流瓶装置6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口（二）严格无菌操作，防止逆行感染1、引流装置应保持无菌2、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程（三）保持引流管通畅1、病人取半坐卧位2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张（四）观察和记录1、注意观察长管中的水柱波动。一般情况下水柱上下波动约4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不畅或肺已完全扩张2、观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录（五）拔管★1、条件：引流48～72h后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液<50ml,脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难2、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定3、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等护理诊断（一）气体交换受