病历书写规范讲析

"病历书写规范"讲析协和医院孟浦定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、医务人员对患者实施诊疗过程必须书写病历，包括门诊病历和住院病历；2、医疗机构病历格式根据《医疗机构病历书写规范（2008版）》统一制定；3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

；4、各级医务人员应认真学习，严格执行《规范》要求，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范；5、做好医患沟通工作，认真履行告知义务，规范知情同意谈话签字程序，签字、记录时间到分、秒。病历书写基本要求执业资质与病历书写实习医务人员试用期医务人员进修医师本医疗机构注册的医务人员经治医师上级医师时限要求24小时内完成：入院记录（住院志）、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、出院小结、接班记录（交班记录应当在交班前）、转入记录（转出记录患者转科前书写完成)、死亡记录；8小时内完成：首次病程记录；6小时内可补记：抢救记录；手术前，或有创诊疗操作前完成：授权委托书、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查、治疗知情同意书、术前小结或者术前讨论记录；手术或有创诊疗操作后即刻完成：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录；患者死亡一周内完成：死亡病例讨论记录；(六)出院记录内容说明

内容：出院记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号入院日期：年月日出院日期：年、月、日住院天数：天科室：（包括入院时科别及转科科别）入院诊断：入院情况及诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱：特殊检查编号：X线号CT号MRI号病理号死亡记录时间、年月日时分医师签名：说明：

1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

6、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病程记录

1、首次病程记录内容说明内容：首次病程记录记录时间姓名、性别、年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划医师签名3、上级医师查房记录内容说明

（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称）（2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。

（4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

手术记录内容说明

手术记录内容包括：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手医师、麻醉方法：、手术经过、手术者/第一助手签名、年月日时分说明：

(1)手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

(2)手术经过包括①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；③有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，