教学护理查房-隐球菌脑膜炎

隐球菌脑膜炎教学护理查房ICU徐亚红主要内容疾病知识病史介绍护理计划问题讨论问答疾病相关知识隐球菌脑膜炎定义：是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染传播途径传播途径感染部位鸽粪水果土壤等人体呼吸道皮肤、消化道或血液脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺血脑屏障发病机制发病机制感染从无症状吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵袭病灶，或血行播散至中枢神经系统正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色素，促进其生长临床表现可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热起病初期数周之内进一步发展脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40～400）×、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降实验室检查常规实验室检查脑脊液检查病原学检查血清学检查。新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100％，血清为75％，抗原滴度与严重性平行。脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养2－3天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加治疗方案1.抗真菌治疗（1.）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。2.对症及全身支持治疗（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养基本资料主诉患者XXX,男性，63岁，退休，已婚。反复头痛50余天现病史患者约50天前无明显诱因出现头痛，程度较剧烈，无明显恶心呕吐，无头晕，无明显发热，至高淳县医院行头颅CT未见明显异常。后因仍有头痛于1月12日至高淳中医院就诊，考虑糖尿病并发症，给予对症治疗，效果不佳，1月25日患者出现意识障碍、呼之不应，伴有胡言乱语、烦躁，转至省人民医院就诊，给予丙泊酚、咪达唑仑镇静、益保世灵抗感染，甘露醇脱水，营养支持治疗，未见好转，1月26日复查头颅CT仍未见异常，当日省人民医院行腰椎穿刺，脑脊液细胞学：见大量成团出现的隐球菌，考虑隐球菌脑炎，遂收住我科继续治疗。既往史有高血压病史2年，自服伲福达控制血压，血压控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃窦炎导致胃出血行腹腔镜手术治疗，术中有输血史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食品药物过敏史。养金丝雀10年，否认鸽子、鸽粪接触史。体格检查生命体征：T36.8℃P95次/分R22次/分BP135/72mmHgSPO2100%患者神志清，言语障碍，声音嘶哑，发育正常，皮肤较干燥，口唇破溃，大部分结痂舌头可见较多分泌物，两肺呼吸音粗，颈无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。实验室检查（三系）实验室检查（三系）实验室检查（生化）实验室检查（生化）实验室检查（生化）实验室检查脑脊液常规（2-26）：无色透明，有核细胞计数6×106/L（0-8），潘氏试验阴性。脑脊液生化（2-26）：氯128（120-132）mmol/L，总蛋白453（150-450）mg/L，糖6.4（2.5-4.5）mmol/L。脑脊液细菌学涂片（外院）：查见隐球菌。实验室检查血培养：鲍曼不动杆菌（2-20）人葡萄球菌（2-24）痰培养：金黄色葡萄球菌（2-24）鲍曼不动杆菌（2-27）鲍曼不动杆菌（3-2）金黄色葡萄球菌（3-2）入院诊断隐球菌脑膜炎高血压病（2级、极高危）2型糖尿病

治疗予两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隐球菌）予头孢曲松+邦达广覆盖抗感染甘油果糖脱水兰索拉唑抑酸环磷腺苷葡胺及门冬氨酸钾镁营养心肌护理计划护理诊断P1P2P4P3头痛营养失调潜在并发征：脑疝水电解质紊乱护断P5P6P8P7有感染的危险自理能力缺陷清理呼吸道无效理诊护理计划潜在并发症：深静脉血栓护断P9P10P11沟通障碍诊理护理计划有受伤的危险焦虑1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关目标：病人疼痛程度减轻或消失措施：1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘油果糖使用后疼痛缓解的程度和时间。3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂2.潜在并发症:脑疝目标：能及时发现患者病情变化措施：1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。3.保持病室安静，避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。3.水电解质紊乱

目标：保持水电解质平衡措施：1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，5.记24小时出入量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度4.营养失调低于机体需要量

与机体消耗增加及消化吸收障碍有关目标：患者住院期间营养需求得到满足。措施：1.评估病人的营养状况。2.给予肠内营养。3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。4.遵医嘱予静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。5.有感染的危险：

与机体抵抗力下