多发性创伤的相关护理

多发性创伤病人的护理

基本概念——多发性创伤☞概念：在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。

生理紊乱严重，1+1≠2容易漏诊发生率、伤势重、死亡率高病情变化迅速、并发症多、致残率高☞主要病理生理改变：☞特点：机体呈应激状态高代谢状态入院诊断脾破裂颅脑外伤肺挫伤失血性休克横膈撕裂肝破裂车祸外伤：胫骨骨折、挤压伤手术名称：肝左叶切除术全脾切除术横膈肌修补术跟骨内固定术13床李珍☞患者，女，49岁,2011年11月19日17时，因车祸外伤等至我院急诊就医，经检查后拟上诉诊断，紧急处理、完善各项检查后，于20日凌晨全麻下行“脾切除+左半肝不规则切除+左侧横膈修补术”，术后带有管道如下：口插管、负压球×3、导尿管，术毕入ICU；于同日9点在局麻下行左跟骨牵引术；予输血，甘露醇脱水，间断性静安镇静，舒普深、替考拉宁抗感染等对症及预防性治疗；于24日晚局麻下行胸腔穿刺，予以胸腔闭式引流术；11月20日9时局麻下行左跟骨牵引术；现病情趋于稳定。☞自起病以来，患者神清、时有烦躁，二便无殊，体重略下降。现病史体格检查一般检查：T:38.2℃P:104bpmBP:130/80mmHgR:17次/分正常面容，表情自然，无贫血貌，嗜睡状态，发育正常，体型中等，对答有时不切题，强迫体位，依从性不佳。特殊检查：皮肤：全身散在大片瘀斑，左下肢多处结痂，左踝、足背水肿；头部：枕部头皮可触及血肿；巩膜略黄染；瞳孔直径3mm等大等圆，对光反射正常；胸肺部：反常呼吸，双肺呼吸音稍粗；腹部：腹软，腹壁反射佳，肠鸣音3次/分，手术切口恢复良好；四肢：左下肢畸形，左跟骨牵引术后（进针点：左内踝尖与左跟骨尖连线中点），固定重量4kg。血常规：WBC：16.01*109/L↑Hb：85g/L↓12-1中性粒细胞%：84.2%↑RBC：2.73*1012/L↓

红细胞压积：0.288↓PLT：513*109/L↑

尿常规：类酵母细胞：161个↑尿蛋白：30neg/ml12-1尿红细胞：66个↑

CT：脾破裂、肝破裂、横膈撕裂、左胫骨粉碎性骨折、右枕部11-19硬膜外出血、双侧额叶脑挫裂伤、右枕骨骨折、蛛血。

X线：双肺大片渗出伴左下胸膜反应,渗出较24日片有吸收。左11-28侧5-9肋骨骨折,心影饱满,主动脉结突出,双肺门增大。动脉血气：PH:7.47↑、PCO2：36mmHg、PO2、K+、Na+、HCO3-12-1均较正常。实验室及辅助检查☞呼吸机辅助通气（11月20-24日）☞双鼻吸氧（24日-现在）☞腹腔引流（×3）（20-12月1日）☞左跟骨牵引术（固定重量4kg）☞胸膜腹腔闭式引流（24日-现在）：左腋中线第五肋间（×1）治疗☞输血（RBC、血浆、PLT）血红蛋白：94g/L☞20%甘露醇——脱水、降低颅内压☞乌司他丁——吸收炎性介质☞舒普深+替考拉宁——抗感染☞白蛋白——减少脑水肿，促进损伤修复，调节凝血（36g/L）☞兰苏、普米克令舒（雾）——化痰☞静安——镇静（必要时）☞阿拓莫兰、易善复——保肝☞洛赛克——护胃治疗（入院-现在）☞一般情况：自由职业，丈夫工作繁忙，很少探望；☞精神情感：嗜睡状态，依从性不佳；☞生殖系统：生育一子，月经正常；☞运动神经：活动受限；☞营养：体重减轻，半流质、胃纳可；☞排泄：二便无殊，留置导尿，；☞循环：患肢循环不佳；☞呼吸、体温：反常呼吸，呼吸音稍粗；发热；☞皮肤：弹性良好，有瘀斑、血痂；☞主诉：由于制动---不舒适；☞睡眠：佳护理评估1疼痛：与颅内压升高、骨折、手术创伤有关2皮肤完整性受损：与车祸外伤有关3低效性呼吸形态：与肋骨骨折、肺挫伤有关4感染：与留置导尿有关5躯体活动障碍：与骨牵引及手术有关6舒适度改变：与活动受限、颅内高压、各种措施等有关护理诊断7营养失调--低于机体需要量：与机体消耗量高有关8意识改变：与颅脑外伤有关9自理缺陷：与骨折、手术及意识状态有关10知识缺乏：与外伤、手术相关知识缺乏有关11潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、脑疝护理诊断护理措施——观察要点☞注意生命体征的变化，尤其是体温、血氧饱和情况；☞定时确认患者的神志情况；☞观察痰液色质量；☞观察胸腔引流液的通畅、固定、有效及色质量，并记录；☞观察尿量，导尿管状态；☞重点部位的皮肤情况，如：压疮、结痂情况；☞外周留置针的通畅、敷贴更换及渗液等情况；☞及时沟通，了解患者需求，是否有头痛等不适症状；☞定时留意各种相关实验室检查报告结果。☞保持病室、床单位整洁，帮助患者保持个人卫生，皮肤护理，勤剪指甲，必要时擦身后涂抹润肤露；☞协助翻身、拍背，教会其有效咳痰，遵医嘱使用抗生素，预防肺部感染；☞定期更换鼻氧管、消毒湿化瓶，保证鼻腔清洁、湿润，检查鼻粘膜情况；☞口腔护理；☞饮食护理；重点护理措施重点护理措施☞注意药物用法用量，三查七对，了解副作用，并注意观察患者反映；☞外周留置针护理；☞导尿管护理；☞胸腔引流护理；☞骨牵引护理；☞预防深静脉血栓的观察和护理；☞心理护理。胸腔闭式引流护理☞保持管道的密闭和无菌☞体位☞维持引流通畅☞妥善固定☞观察记录☞脱管处理☞拔管指征☞拔管后观察导尿管护理

☞固定良好，保持引流通畅；☞无菌操作，定时更换集尿袋、记录尿量，定时会阴擦洗，防止逆行感染；☞鼓励病人多饮水，常更换卧位，适时进行膀胱冲洗、定期查尿常规；☞训练膀胱功能。皮肤护理☞保证皮肤的清洁，保持床单位的干净、整洁，若有弄湿弄脏及时更换；☞在容易发生压疮的部位（足跟部、尾骶骨）放置棉垫等，定时观察患者全身皮肤及血液循环状况；☞清理大便后，注意保护肛周皮肤情况；☞避免皮肤过于干燥，在秋冬季可以使用柔和的润露；☞勤剪指甲，避免抓挠皮肤及血痂。深静脉血栓——基本概念静脉血栓栓塞症=深静脉血栓+肺血栓栓塞症VTEDVTPTE☞深静脉血栓(DVT):是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢。☞肺血栓栓塞症(PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。脱落---肺动脉深静脉血栓——各种因素、发生率

血液成分的改变（高凝状态--失液过多）静脉壁的损伤（直接机械损伤）静脉血流的异常（血流减慢）

普通外科25%多发性创伤50%骨科关节手术40-84%神经外科22%主要因素发生率高危因素长期卧床外科手术后妊娠和长期服用避孕剂某些恶性肿瘤凝血因子异常深静脉血栓——危害性☞栓子小则危害不大；☞栓子较大，且与静脉壁结合不紧密，可因栓子脱落致栓塞，如栓塞重要器官如肺、心、脑栓塞可危及生命；☞有研究表示，静脉血栓致栓子脱落引起肺栓塞致死率90%,抢救成功率低。深静脉血栓——症状体征及辅助检查☞患肢肿胀：用尺测量、与健侧下肢对照；☞压痛：静脉血栓部位常有压痛；☞Homans征：即将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛；☞浅静脉曲张：引起浅静脉压升高。静脉造影：是DVT诊断的“金