症状相关护理-发绀

临床常见症状护理

——发绀成都市第二人民医院ICU沈鹏2016-03-28

护士规范化培训的背景当前随着医改的不断深化和人民群众多样化、多层次健康服务需求的不断提高，对护理工作的服务内涵和外延提出迫切需求，对护士队伍的服务能力提出更高要。国内外经验表明，已进入医疗机构的新护士需要经过一定的培训，提高业务素质和专业能力，才能更好地为患者提供护理服务。王思琛，罗志民，成守珍，等.初级职称护士培训需求的调查与分析[J].解放军护理杂志，2008，25（3B）：66-67.护士规范化培训的发展2009年1月30日，国家卫生部发布《临床护士规范化培训试行办法》，要求各级医院护理部结合医院实际制定新入护士规培计划并狠抓落实，取得了良好成效。2016年2月16日，国家卫计委发布《新入职护士培训大纲（试行）》，要求各医疗机构高度重视新入职护士培训工作，建立新入职护士培训制度。duang！护士“规培时代”到来了护士规范化培训的作用

规范化培训有利于新入护士尽快适应临床环境的转变，增强主观能动性和学习的热情规范化培训是年轻护士成长的基础，通过学习不断的自我完善，以更好地适应护士角色规范化培训可提高护士的专业知识和操作技能，促进护士理论知识逐步向能力转换规范化培训可为年轻护士指引学习的方向，减轻护士学习过程中的茫然感崔玉贤，张海燕.新毕业护士规范化培训中技能培训方法与效果评价[J]，护理学杂志，2010，24（3B）:744-745.护士规范化培训的目标掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。症状是病人患病时主观感觉到的异常或不适感觉，也是引起病人痛苦和不安的健康问题。治疗疾病固然是解除症状的必要方法，而通过症状护理手段来减轻或消除病人痛苦，帮助病人恢复健康也具有极其重要的作用。症状护理症状与护理—护理程序途径

由于医学模式的转变和护理学的发展，护理已由单纯的以疾病为中心的功能制护理转变成为以病人(护理对象)为中心的责任制护理，护理程序是适应责任制护理的一种新的工作方法，可以体现护理专业的科学性和独立性。为了便于护士更好地制定各个症状的护理程序，使护理人员对临床常见症状有较为全面的认识和清楚的概念，对其发生、发展过程以及对病人身心造成的影响有较为深入的了解，症状护理培训势在必行。了解发绀的发生机制熟悉与发绀相关的护理诊断掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点学习目标

症状护理—发绀学习重点

症状护理—发绀发绀的概念发绀的病因与临床表现发绀对患者的影响发绀的问诊要点学习难点

症状护理—发绀不同类型发绀的临床表现特点发绀对患者的影响发绀与相关护理诊断的联系发绀的病因和临床表现3学习内容发绀对患者的影响4发绀的定义1发绀的发生机制2发绀的护理5发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等。发绀的定义正常血液中血红蛋白含量为150g/L，能携带20%容积的氧，此种情况称为100%氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体循环动脉的血液，其氧饱和度为96%，而静脉血液的氧饱和度为72%-75%。发绀的发生机制发绀可由于血流速度缓慢、氧在组织中消耗率增加、过量的血红蛋白被还原所引起。以正常血红蛋白浓度150g/L计算，若周围毛细血管中还原血红蛋白超过50g/L时，提示已有1/3血红蛋白不饱和，即可出现发绀。临床所见发绀有时并不一定能准确反映动脉血氧下降情况，如严重贫血者，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以显示发绀。发绀的病因和临床表现一.中心性发绀

病因：此类发绀是由于心、肺疾病，导致呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足、动脉血氧饱和度降低而引起。

特点：为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜、躯干的皮肤，但是皮肤是温暖的。

分类：肺性发绀、心性发绀和异常血红蛋白衍化物所致的发绀三类。

1.肺性发绀原因：呼吸功能不全，导致血液在肺氧合作用不足，血中还原血红蛋白增多。类型：各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量积液，自发性气胸等。2.心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，＞1/3心排出量。类型：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症等。3.异常血红蛋白衍化物所致的发绀

（1）高铁血红蛋白血症产生原因：血红蛋白分子的Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力，使血中高铁血红蛋白增高

常见于：服用某些药物中毒：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜特点：急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难！（2）硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点持续时间长，可达数月或更长患者的血液呈蓝褐色

二.周围性发绀

病因：周围静脉微血管扩张或血流障碍，导致周围血还原血红蛋白增多。

特点：常出现于肢体的末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖；发绀部位皮肤温度低；按摩或加温后发绀可消失。周围性发绀的类型：淤血性周围性发绀：常见于右心功能不全、大量心包积液、慢性缩窄性心包炎等。缺血性周围性发绀：如重症休克时，由于心输出量剧减，周围血管收缩，周围组织缺血、缺氧，患者皮肤黏膜呈青紫色。周围毛细血管收缩：肢体动脉闭塞或小动脉强烈收缩（遇寒冷、雷诺病等）。

中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常三.混合性发绀

中心性与周围性发绀并存因肺淤血致肺内氧合不足以及周围循环血流缓慢，血液在周围脉细血管中耗氧过多所致

常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭肺淤血的X线表现肺淤血的细胞学检查发绀对患者的影响一.心理社会方面

发绀可以是突发的，也可以是缓慢持续性的。由于缺氧，患者常感到空气不足、喘息、胸闷，严重时有濒死感，焦虑和紧张是突发性发绀的心理反应，持续性发绀的患者可表现为忧郁。精神紧张、注意力不集中、记忆力下降、定向力差是发绀常见的临床表面。亚硝酸盐中毒的患者常有激进性精神萎靡、反应迟钝等。二.生理方面

1.精神系统缺氧时葡萄糖大量消耗，能量供应不足，ATP很快耗竭，引起细胞代谢障碍，钠泵失灵，导致细胞内脑水肿。严重缺氧时细胞内酸中毒对脑组织的损害，酸中毒时pH值下降使许多酶不能正常工作，可能是缺氧后脑水肿的更重要原因。大脑皮质对缺氧特别敏感，轻度缺氧时注意力不集中、记忆力减退、定向力差，急性缺氧患者烦躁不安，进一步发展则意识模糊，最后昏迷、抽搐。2.循环系统

急性缺氧早期由于血管的直接反应和通过神经反射的影响，可出现心率加快、血压升高和心输出量增加等反应。心输出量增加出现在血液儿茶酚胺水平升高之前，是通过化学感受器的即刻反应，但老年人或心力衰竭患者可不出现上述反应。慢性缺氧时，心输出量与周围循环变化不明显，但肺血管阻力增加导致右心负担加重，日久可形成慢性心源性心脏病，右心衰竭。

3.呼吸系统

严重缺氧可引起不规则呼吸和潮式呼吸，长期慢性缺氧时呼吸中枢易受呼吸抑制药物的影响。呼吸衰竭时的低氧血症对呼吸的影响与动脉血氧分压下降的原因有关，中枢性或肺部病变所致的低氧血症，其呼吸改变不尽相同。4.肾脏

急性低氧血症时肾血管阻力增加，肾血流量可能减少。缺氧对肾脏功能的影响与肾血流量有关。若伴有低血压、肾灌注不足等因素，可引起肾小管变性，甚至坏死。5.血液系统

急性缺氧时机体通过增加心输出量以保证氧的供应，短时间内血红蛋白无明显改变。慢性缺氧时，血红蛋白增多可增加血液的氧容积和含氧量，从而增加组织的供氧量，红细胞增多是机体对缺氧的代偿反应。

6.消化系统肝细胞的氧供应主要来自氧分压较低的门静脉，故易受缺氧的影响。缺氧时可引起肝细胞水肿、变性，甚至坏死。严重的急性缺氧还可引起门静脉高压。慢性缺氧，肝细胞逐渐坏死，最后可形成肝硬化样的改变。7.杵状指（趾）

发绀由于周围组织缺血、缺氧，机体长期代偿导致杵状指（趾）。典型的杵状指在指甲基部可见粗隆及充血，指端的软组织增生，使手指呈鼓槌样。中心性发绀由于末梢循环不良、长期缺氧，也可出现杵状指（趾）。

杵状指Clubbingfinger发绀的辅助检查实验室检查血常规、肝肾功等影像学检查胸部X线检查、心电图、心脏超声波、心脏血管检查以及肺功能检查等

动脉血气分析动脉血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压和pH值发绀的护理程序护理评估（问诊要点）

有无与发绀相关的疾病史或用药史有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？有无大量进食变质蔬菜？有无服用含硫药物？发绀的分布特点、范围及严重程度发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持续多长时间了？发绀的分布的部位与范围？是全身性还是局部性的？使发绀加重或减轻的情况有哪些？临床一般根据动脉血氧饱和度，将发绀分为3度：轻度为75%-85%，中度为65%-75%，重度低于65%。发绀对患者的影响有无呼吸困难有无负性情绪有无脏器损害患者对发绀的认识对发绀原因和发病机制的认识对发绀治疗和预防的认识护理目标

发绀减轻或消失有效清除呼吸道阻塞，保持呼吸道畅通避免发绀加重和诱发因素患者和家属能描述发绀的诱因、症状及预防方法患者和家属能正确执行发绀紧急处理方法护理诊断