伤口评估与记录-课件

伤口评估与记录伤口评估与记录1内容伤口记录的作用伤口记录

伤口评估照片记录

资料归档

内容伤口记录的作用伤口记录伤口评估照片记录资料归档2伤口记录的意义●法律依据●说明伤口治疗有效性●学术交流、宣传●积累资料，用于科研、教学、会诊等●出院或转院后续治疗●记录整个治愈时间及愈合过程●成本分析伤口记录的意义●法律依据3

收集资料伤口的局部评估患者全身评估

沟通交流伤口评估的步骤

4收集资料●致伤因素●全身情况●影响伤口愈合的全身性因素●影响伤口愈合的局部性因素收集资料●致伤因素5收集资料—致伤因素●伤口怎样形成？砍伤、碾压伤、树枝、生锈的刀片、压力、手术、枪伤等等●伤口形成时的环境？室内、野外、伤口污染的种类及程度●伤口发生的时间？持续时间？收集资料—致伤因素●伤口怎样形成？6收集资料—全身情况●年龄、性别、种族、信仰等●生命体征●既往史：抽烟、喝酒、用药、过敏史●已采取的治疗措施收集资料—全身情况●年龄、性别、种族、信仰等7伤口局部评估●伤口基底部：大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管，颜色、性状、有无结痂、异物和坏死组织等●分泌物：过多或过于干燥、有无异味，渗液的性状，有无纤维蛋白覆盖●伤口周围皮肤情况：周围皮肤是否受摩擦、牵拉及压迫？伤口局部评估●伤口基底部：大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管8伤口局部评估●评估方法观察法：伤口部位、症状和体征

测量法：伤口大小实验室检查：细菌培养等●测量工具：无菌棉签、伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表伤口局部评估●评估方法9伤口细菌培养采样●细菌采样时机？●用NS冲洗伤口●去除过多的分泌物●十字法采样伤口细菌培养采样●细菌采样时机？10伤口测量—面积和体积二维面积：长*宽用于表浅伤口使用测量尺伤口测量—面积和体积11伤口测量—面积和体积三维面积：长*宽*深（坑洞）结痂伤口需先除痂再测量伤口体积：覆膜、伤口注水拍照伤口测量—面积和体积三维面积：12伤口测量—窦道、瘘管、潜行●窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端●瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接●潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴伤口测量—窦道、瘘管、潜行●窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导13描述窦道/潜行位置和大小时钟法头部——0点描述窦道/潜行位置和大小14记录伤口的情况—伤口描述●伤口的解剖部位●大小、深度：达肌肉、筋膜、骨、关节●伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色●大小或所占%（4分法/8分法）记录伤口的情况—伤口描述●伤口的解剖部位15伤口评估与记录--课件16记录伤口的情况—伤口描述●伤口肉芽组织—鲜红、暗红、粉红、水肿

正常肉芽组织●新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成●鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血记录伤口的情况—伤口描述●伤口肉芽组织—鲜红、暗红、粉红、17伤口评估与记录--课件18记录伤口的情况—伤口描述

渗出液性状（质）●血性、浆液性、脓性●稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色●粘稠：黑色、红色、白色、黄色、绿色、黄褐色等记录伤口的情况—伤口描述渗出液性状（质）19伤口评估与记录--课件20记录伤口的情况—伤口描述渗出液量（量）：伤口表面湿润●少量：5ml/24h，沾湿敷料＜25%●中量：5-10ml/24h，沾湿敷料25%-75%●大量：＞10ml/24h，沾湿敷料75%-100%记录伤口的情况—伤口描述渗出液量（量）：伤口表面湿润21伤口边缘—是否整齐、规则、颜色●伤口边缘干燥可抑制上皮再生，可能与伤口缺血有关●在较大/较深伤口中，边缘可能下翻后变厚，伤口边缘周围形成皮肤角质层增厚的过度角化，尤其是糖尿病足部溃疡，这将防害伤口愈合●健康的伤口边缘是湿润且扁平，甚至与周围皮肤一样，新生上皮细胞可能呈现白色/粉色伤口边缘—是否整齐、规则、颜色●伤口边缘干燥可抑制上皮再生，22伤口周围皮肤—瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛、颜色●伤口边缘周围是否有外伤痕迹？●伤口边缘是否发红或呈浅粉色？●伤口边缘是否浸渍？●是否有任何易激或过敏迹象？伤口周围皮肤—瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热23伤口评估与记录--课件24记录伤口的情况—伤口描述伤口气味（伤口感染产生）

——粪臭（大肠杆菌）

——腐臭（G-厌氧菌）

——腥臭（绿脓杆菌）

——恶臭（混合感染）不透气敷料揭除时产生的味道记录伤口的情况—伤口描述伤口气味（伤口感染产生）25记录伤口的情况—伤口描述伤口疼痛●无痛—无法忍受的疼痛：0-10来记录●伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）记录伤口的情况—伤口描述伤口疼痛26伤口的全身评估●营养状况：延迟愈合●免疫状态：更容易发生感染●合并症：器官移植、感染●潜在疾病：肿瘤、代谢疾病、血管疾病●用药：免疫抑制剂、生长细胞抑制剂、抗炎剂、抗凝剂不同药物能引起伤口愈合的副作用●伤口的全身评估●营养状况：延迟愈合●27沟通交流●心理状况：焦虑、恐惧、失眠等●社会支持系统●治疗期望●治疗依从性沟通交流●心理状况：焦虑、恐惧、失眠等28

29伤口病历伤口评估与记录--课件30伤口病例收集的意义◆提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性◆有效的法律依据◆为授课、学术交流、宣传提供强有力的证据◆保存、积累资料，用于科研◆积累数据用于会诊等伤口病例收集的意义◆提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性31记录的作用◆法律方面◆出院或转院后继续进行有效治疗◆协调多学科的伤口治疗◆对整个治愈时间进行预测◆成本分析◆记录伤口愈合的进程记录的作用◆法律方面32记录不充足或没有记录可能会导致◆整个团队不能充分利用时间◆对新敷料的作用或治疗措施缺乏认识◆具有法律风险◆治疗终止的危险记录不充足或没有记录可能会导致◆整个团队不能充分利用时间33伤口病历组成◆文字描述文档患者全身情况评估、伤口局部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等◆影像学资料照片和视频资料伤口病历组成◆文字描述文档34伤口病例影像资料收集11要点◆清晰◆过程完整◆取景范围、角度一致◆体现拍摄时间◆有测量工具或参照物伤口病例影像资料收集11要点◆清晰35伤口病例影像资料收集11要点◆颜色、亮度一致◆材料选择◆照片资料归档管理◆病例文字资料◆正确设置相机参数◆伤口床准备伤口病例影像资料收集11要点◆颜色、亮度一致36病历收集要点1—清晰病历收集要点1—清晰37模糊—不能正确评估伤口模糊—不能正确评估伤口38如何做到清晰◆开启相机的“防抖”功能◆先进行聚焦，然后按下快门拍摄◆嘱患者拍照时勿进行体位变换◆选择合适的光线◆拍照后回顾复核，不清晰重拍如何做到清晰◆开启相机的“防抖”功能39愈合过程完整病历收集要点2—过程完整病历收集要点2—过程完整40操作过程完整病历收集要点2—过程完整病历收集要点2—过程完整41伤口评估与记录--课件42伤口评估与记录--课件43如何做到完整◆每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张◆取下敷料前、换药中、换药后均照相◆对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料如何做到完整◆每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近44病历收集要点3—取景范围、角度一致病历收集要点3—取景范围、角度一致45如何做到取景范围、角度一致◆将患者置于相同的体位◆每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄◆拍照时以患者体表投影作为参照确定范围如何做到取景范围、角度一致◆将患者置于相同的体位46病历收集要点4—体现拍摄时间病历收集要点4—体现拍摄时间47体现拍摄时间的方法◆在一次性伤口测量尺标明时间◆正确设置拍照相机的时间体现拍摄时间的方法◆在一次性伤口测量尺标明时间48病历收集要点5—有测量工具或参照物病历收集要点5—有测量工具或参照物49病历收集要点6—颜色、亮度一致病历收集要点6—颜色、亮度一致50病历收集要点7—体现材料的选择病历收集要点7—体现材料的选择51保证一致的方法◆在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式◆尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照◆建议使用颜色卡，以校准涂片颜色保证一致的方法◆在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式52病历收集要点8—照片资料归档管理◆按病人独立文件夹管理◆每个病人按日期建立文件夹管理◆文件夹名称应准确包含患者姓名、伤口部位和性质◆选择清晰照片归入文件夹◆防止文件夹名称重复病历收集要点8—照片资料归档管理◆按病人独立文件夹管理53病历收集要点9—病历文字记录◆患者基本信息：姓名、年龄、性别，原发病，并发症，既往史◆伤口局部基本情况：成因，时间，使用过的治疗手段，经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等）◆伤口评估：首次情况，每次换药情况◆使用材料信息：种类、型号、数量，换药频率，更换材料的原因、时间、效果◆经济学评价：本次病例结果，费用及疗程病历收集要点9—病历文字记录◆患者基本信息：姓名、年龄、性别54伤口评估与记录--课件55病历收集要点10—正确设置相机参数◆按出相机中近景模式（带花的图标）◆对比光亮度，在室内开灯情况下不需要开启闪关灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光◆校对日期，并显示出来病历收集要点10—正确设置相机参数◆按出相机中近景模式（带花56病历收集要点11—伤口床准备◆保持拍摄区域无杂物◆拆除辅料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次◆伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方◆拍照的背景色应单一，忌有条纹病历收集要点11—伤口床准备◆保持拍摄区域无杂物57拍摄区域—非标准照片拍摄区域—非标准照片58伤口影像