PIH妊娠高血压综合征-妇产科学

妊娠高血压综合征

pregnancyinducedhypertensionsyndromePIH)定义妊娠特有的疾病,妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿等征候群。（该病名混乱，5年制教科书6版中将该病更名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，因为妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期)。发病率美国发病率5%左右，中国平均发病率9.4%.是孕产妇死亡的第二大原因.病因不明。1、免疫学说：免疫调节失衡，证据：①Th1活性增强，Th2活性减弱，细胞毒作用增强；②循环中免疫复合物增加，胎盘着床部位、肾小球基底膜见IgM、IgG、C3沉着；③发病与绒毛滋养细胞表达的MHC抗原性状有关。病因2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子宫缺血是因还是果???。3、血管内皮受损：内皮素、TXA2NO、PGI2扩血管/缩血管失衡.病因4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶Ⅲ活性降低，慢性DIC，子宫胎盘缺血。5、缺钙学说发病的高危因素1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇2、有妊高征家族史3、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严重贫血、SLE4、子宫张力过大5、体型矮胖6、精神紧张、气候变化RiskFactorsFACTORRISKRATIONulliparity3:1Age>403:1AfricanAmerican1.5:1Chronichypertension10:1Renaldisease20:1Antiphospholipidsyndrome10:1RiskFactorsFACTORRISKRATIOFamilyhistoryofPIH5:1Diabetesmellitus2:1Twingestation4:1病理生理变化全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化：

外周阻力增高—血压增高；血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出—水肿、蛋白尿、血浓缩；重要器官缺氧、缺血—功能损害。重要脏器病理组织学变化1、脑血管痉挛，组织缺血缺氧，可发生点状、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。2、肾肾血流量、肾小球滤过率下降，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球葡萄状脂质沉积。重要脏器病理组织学变化3、心脏冠状动脉痉挛，心肌缺血，内膜下点状出血。4、肝脏肝细胞不同程度变性，点状坏死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下出血。重要脏器病理组织学变化5、血液血液浓缩，血容量不足（生理性扩容不足），血黏度增高。6、子宫胎盘子宫蜕膜中螺旋小动脉急性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者蜕膜坏死，胎盘后血肿—胎盘早剥。临床表现妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，甚至抽搐昏迷。诊断1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、自觉症状等。2、血压增高（1）血压≥140/90mmHg，休息1小时再测，血压仍在此水平或以上；（2）在基础血压之上，血压增加≥30/15mmHg。3、蛋白尿24小时尿蛋白超过500mg，或定性在“+”或以上。诊断4、水肿：隐性水肿，无明显可凹性水肿，但体重增加≥0.5kg；显性水肿，分4级—+，足踝水肿；++水肿波及大腿；+++有外阴及腹壁水肿；++++全身水肿。5、子痫发作妊高征基础上抽搐昏迷，又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。

妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议）轻度妊高征BP≥140/90mmHg<150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可伴轻微蛋白尿和(或)水肿;中度妊高征BP≥150/100mmHg,<160/110mmHg,蛋白尿+,无自觉症状;重度妊高征1、先兆子痫(preeclampsia)：BP≥160/110mmHg，蛋白尿++—++++（≥5g/24h），有头痛、眼花、胸闷等；2、子痫(eclampsia)：抽搐、昏迷。妊高征分类（5年制6版）妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现于产后12周恢复正常，尿蛋白（-）子痫前期

轻度—BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+），可上腹不适、头痛.重度-BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol/L;血小板<100X109/L;微血管病性溶血;ALT或AST增高;持续头痛或其他脑神经症状或视觉障碍、持续上腹不适.子痫慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇20周前无尿蛋白,若尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加,BP进一步升高或血小板<100X109/L

妊娠合并慢性高血压OlderCriteriaforGestationalHTN30/15increaseinBPoverbaselinelevelsNolongerappropriate73%ofpatientswillexceed30mmsystolicand57%willexceed20mmdiastolicFormsofHTNinPregnancyGestationalHypertensionPreeclampsiaChronicHypertensionAsagrouptheseoccurin12to22%ofpregnantpatientsandaredirectlyresponsibleforapproximately18%ofmaternalmortalitynationally.ChronicHypertensionPre-existinghypertensionHypertensionbefore20weeksintheabsenceofgestationIfhypertensionpersistsbeyond6weekspostpartumPreeclampsiaHypertensionafter20weeksofgestationProteinuria-300mgEdemaBP>160systolicor>110diastolic5gramsofproteinin24hoururineOliguriaCerebralofvisualdistrubancesPulmonaryedemaorcyanosisEpigastricorRUQpainImpairedliverfunctionThrombocytopeniaIUGR辅助检查1、肝肾功能检查2、血细胞压积、血粘度3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重4、止血功能检查血小板计数、PT、TT、KPTT、FDP、3P试验等5、眼底检查视网膜动/静脉管径比，渗出、出血、乳头水肿、网膜剥离6、其他心电图、心动图、CT、MRI、胎儿监护、肺成熟度等鉴别诊断原发性高血压慢性肾炎子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引起昏迷的疾病鉴别。对母儿的影响对母体的影响PulmonaryEffectsCapillaryleakReducedcolloidosmoticpressurePulmonaryedemaHematologicEffectsVolumecontractionElevatedhematocritLowplateletsAnemiaduetohemolysisRenalEffectsDecreasedglomerularfiltrationrateIncreasedBUN/creatinineProteinuriaOliguriaAcutetubularnecrosisHELLPSyndromeHe-hemolysisEL-elevatedliverenzymesLP-lowplateletsHELLPSyndromeIsavariantofseverepreeclampsiaPlatelets<100,000MayoccuragainstabackgroundofwhatappearstobemilddiseaseFetalEffectsIncreasedperinatalmorbidityPlacentalabruptionFetalgrowthrestrictionOligohydramniosFetaldistress对胎儿的影响处理目的预防子痫及严重的妊娠并发症，降低围生儿病死率。1、轻度妊高征处理（1）休息，不必严格卧床、左侧卧位（2）测体重、血压、尿蛋白，每周1-2次，注意胎儿宫内情况（3）终止妊娠病情稳定，可等胎儿成熟后终止。处理2、中、重度妊高征处理住院、解痉、必要时降压、必要时扩容、利尿，适时终止妊娠。（1）解痉解除全身小动脉痉挛，预防、控制子痫。首选硫酸镁。用法：硫酸镁5g+5%葡萄糖100ml，30min滴完，继10g+葡萄糖500ml-1000ml，以1-2g/h速度静脉点滴，午夜后可再给硫酸镁5g深部肌注，一般每日剂量不超过30g，次日不用首剂量。处理硫酸镁的毒性反应：血镁治疗浓度与中毒浓度接近，应用硫酸镁治疗一定要时刻警惕镁中毒！中症状：最初表现软、肢体无力、膝反射消失，继之呼吸肌麻痹、心跳停止。用硫酸镁前应检查膝反射、数呼吸>16次/min、尿量≥25ml/h，治疗盘中备葡萄糖酸钙。处理（2）镇静解除焦虑、紧张—安定5mgqN；控抽—安定10mg静脉注射，或冬眠合剂等（3）降压当BP≥160/110mmHg时应降压（一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下降和降得太低!）。处理（降压）肼苯达嗪缺！拉贝洛尔，β、α受体阻断剂，对子宫胎盘血流量影响较小；硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显降低作用；甲基多巴，兴奋血管中枢α受体，抑制外周交感神经兴奋，作用缓和；硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管，作用快，颅高压者不用。LabetalolDose:20mg,then40,then80every20minutes,foratotalof220mgOnset:1-2minutesDuration:6-16hoursSideeffects:hypotensionMechanism:AlphaandBetablockNifedipineDose:10mgpo,notsublingualOnset:5-10minutesDuration:4-8hoursSideeffects:chestpain,headache,tachycardiaMechanism:CAchannelblock扩容指征：血细胞压积≥0.35，全血黏度比值≥3.6，血浆黏度比值≥1.6，或尿比重≥1.020。扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、尿量、血压的变化。扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择。利尿指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿、全身水肿。注意水电解质平衡。利尿剂的选择：夫塞米？？甘露醇？？终止妊娠指征：先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者；先兆子痫已超过36周；先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退，估计胎儿已成熟；先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严重减退，应促熟，终止妊娠。子痫控制6-12小时后。终止妊娠方式：引产？剖宫产？子痫的处理控制抽搐、防止再抽：硫酸镁、镇静剂至产后72小时；安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤；密切观察：BP、P、R、T、尿量、神志治疗脑水肿：甘露醇、地塞米松；控制心衰：扩血管、利尿、强心；终止妊娠SeizureProphylaxisMagnesiumsulfate4-6gbolus1-2g/hourMonitorurineoutputandDTR’sWithrenaldysfunction,mayrequirealowerdoseMagnesiumSulfateIsnotahypotensiveagentWorksasacentrallyactinganticonvulsantAlsoblocksneuromuscularconductionSerumlevels:6-8mg/dL预防、预测加强围产期保健，可以降低重度妊高征的发生率、但不能预防妊高征的发生。目前还没有很好的预测方法。PreventionLowdoseASAineffectiveinpatientsatlowriskCalciumsupplementationisineffective(2.0gofcalciumgluconateperday)NocompellingevidencethateitherareharmfulRecentstudydonewithantioxidant(1,000mgVitCand400mgVitE).Smallstudythatneedstobeconfirmed.谢谢!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3