脑血管疾病-神经病学(第 5 版)

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases神经病学(第5版)第二节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念

局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损CT\MRI大多正常24h内恢复心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4%~8%的完全性卒中发生于TIA后病因&发病机制颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解微栓子来源血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态血流动力学改变:低血压\心律失常脑外盗血综合征颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其他50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现共同特点大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)(1)常见症状①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查PET可显示局灶性代谢障碍SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位诊断&鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2.鉴别诊断神经功能缺损症状体征>24h数d~3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病

严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(3)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗②盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集药副作用皮疹\腹泻偶发严重中性粒细胞减少症治疗2.药物治疗③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化病因&发病机制脑血管痉挛来源不明的微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C&蛋白S异常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝状态等

2.不明病因1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现脑梗死常见的临床综合征临床表现1.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查DSA发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗③防治并发症--感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗治疗溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗溶栓并发症①梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(4)降纤治疗急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会尽早预防性治疗危险因素(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d氯吡格雷75mg/d对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗SU由多科医师\护士\治疗师参与,经专业培训融卒中急救\治疗\护理&康复等为一体使病人得到及时\规范的诊断&治疗有效降低病死率和致残率改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费有利于出院后管理和社区治疗治疗(11)卒中单元(strokeunit,SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗第四节腔隙性梗死

LacunarInfarct腔隙性梗死--长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙概念最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20%,许多病例无临床症状Fisher提出21种腔隙综合征CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难①高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚②大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉微栓子常见来源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢腔隙--含液体小腔洞软化灶1.中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病约20%的病例TIA样起病临床表现2.多样性临床综合征特点--症状较轻\体征单一\预后较好常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视2w内开始恢复临床表现四种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变①合并运动性失语临床易误诊为脑梗死临床表现PMH有7种少见变异型病灶豆纹动脉闭塞内囊膝部后肢邻近放射冠白质②PMH不伴面瘫病初可轻度眩晕\舌麻\舌肌无力临床表现PMH变异型病灶椎动脉&深穿支闭塞→一侧延髓锥体微梗死③合并水平凝视麻痹临床表现PMH变异型病灶脑桥下部旁中线动脉闭塞脑桥旁中线网状结构受累→短暂性一个半综合征④合并动眼神经交叉瘫临床表现PMH变异型病灶大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维⑤合并外展神经交叉瘫临床表现PMH变异型病灶脑桥下部旁中线区病灶累及外展神经传出纤维⑥伴精神混乱急性发作注意力\记忆力障碍临床表现PMH变异型病灶内囊前肢&后肢前部丘脑→额叶联系纤维⑦闭锁综合征四肢瘫\不能讲话,眼球垂直运动保留临床表现PMH变异型病灶双侧内囊&脑桥病变

→皮质脊髓束受损导致双侧PMH较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑\中脑小量出血可表现类似注意病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶可视为AH变异型以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床表现(6)腔隙状态(lacunarstate)表现--多发性腔隙性梗死CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应MRI显示更清晰CSF检查正常EEG无阳性发现辅助检查图8-9MRI显示腔隙性梗死①中老年发病,长期高血压病史②临床表现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复诊断&鉴别诊断1.诊断小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别目前尚无有效的疗法①有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键②扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应促进神经功能恢复③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率④活血化瘀类中药⑤控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险因素治疗本病预后良好多数病例病后2~3月恢复死亡率&致残率较低,复发率较高预后第五节脑栓塞CerebralEmbolism各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因&病理②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1.病因③来源不明:约30%的脑栓塞成人脑血流量约占心血输出量的20%脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生常为全身动脉栓塞性的首发表现病因&病理1.病因脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子栓塞性卒中的临床表现要点提示1.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷2.脑栓塞前循环约占4/5偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语&局灶性癫痫发作后循环约占1/5眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛\吞咽困难\构音障碍临床表现大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫&基底动脉尖综合征临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)肾栓塞(腰痛\血尿)肠系膜栓塞(腹痛\便血)皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死\严重脑水肿&继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱\麦全冬定600~900mgi.v滴注2.抗凝治疗房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能&调整剂量肝素\华法令用法见第二节治疗栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归3.气栓处理患者取头低\左侧卧位减压病--高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗,严密观察脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注感染性栓塞--选用足量有效的抗生素治疗脑栓塞急性期病死率5%~15%多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20%预后1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现中脑出血罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI)发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗日液体输入量=尿量+500ml高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗③稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h缓解后100mg,2次/d(5)并发症防治治疗⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组