五区个案护理

一例脑梗塞伴神经源性膀胱

患者的护理五区康复科成美娟2016.11.25-12.02汇报内容病例介绍护理程序应用分享体会一.病例介绍基本资料18床孙石金男72岁退休住院号：

691371入院时间：2016.11.25入院方式：平车送入入院诊断：1.脑梗塞

1）神经源性膀胱

2)四肢瘫2.肺部感染3.心房纤维性颤动

4.高血压3级5.胃癌(胃切除术后）6.慢性病毒性肝炎

病例介绍

现病史：患者因“肢体功能障碍5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。既往史：心房纤维性颤动、高血压3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌）手术史：胃癌切除术、气管切开术过敏史：无家族史：无日常生活自理情况：完全依赖家庭支持：家庭和睦，经济条件优入院第二天

出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。入院第三天出现血尿，色鲜红，约100ml，予NS500ml膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒血凝酶静推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至22：00无肉眼血尿。中午心率150次/分，予西地兰静推后症状缓解。入院第四天临检报告示凝血功能异常，予3.0U血浆输注。入院第五天出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未

再有痰中带有少量食物残渣现象。入院第六天出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒

血凝酶静推，酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物

（美罗培南），停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。

夜间21：00突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。入院第八天患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰;尿量正常，无血尿，停病重。病史回顾（11.26-12.2）实验室检查（异常）辅助检查(既往）●一般：T:36.4P:60次/分R:30次/分BP:134/67mmHgSPO2：96%●专科：1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在，双眼球向右凝视2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知5.四肢肌力0级，肌张力低下

入院时评估ADL评分0分GLS评分7分（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）[1]导管评分

7分（气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）肌力评分

0级Autar评分23分（72岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤）Braden评分

13分（11.25）各类评分Braden评分

11分（11.26）（昏迷、漏尿、卧床、不能移动、营养充足，摩擦力潜在问题）诊疗计划康复科护理常规一级护理病重（11.25-12.2）抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗心电监护：监测BP、P、R、SPO2qh气管切开护理、吸痰prn，气道湿化（NS50ml+糜蛋白酶4000IU以2ml/h持续泵注）口腔护理鼻饲:低盐低脂流质、TPF500mlqd皮肤护理尿道管理（神经源性膀胱管理）生命体征的改变：与多脏器功能受损有关有窒息的可能：与痰堵、食物反流、气管切口处出血有关出血：与凝血功能障碍感染：与肺部感染、长期卧床、抵抗力低下、气道开放、留置各种导管等有关清理呼吸道无效：与昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有关营养失调：与进食模式改变、吸收不良、出血、肿瘤致机体消耗有关有导管滑脱的可能排尿模式改变：与昏迷、神经源性膀胱有关自理能力丧失：与昏迷状态有关（ADL评分0分）有皮肤受损的可能：与长期卧床、昏迷不能自主翻身、漏尿导致的潮湿等有关潜在并发症：各种血栓形成的可能次优二、护理问题首优主要护理要点主要护理要点主要护理要点

神经源膀胱护理1、留置尿管时，须妥善固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。引流袋固定应预留缓冲。2、增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。

血性痰的护理措施：1、每班观察切口情况2、保持气管切开处清洁干燥，清除分泌物选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作轻柔，吸引负压不宜过大{成人：40~53.3Ｋpa(300~400mmH