第七章 幼儿园课程组织与实施

第七章

学前教育课程组织与实施一、学前教育课程组织的概念（一）课程组织的概念泰勒：（1）要组织的对象——学习内容（2）组织后的“产品”——单元、学程、教学计划（3）组织的过程有一定程序课程组织：指知识、经验经结构化后，加入时间流程，构成比较可行的教育方案或计划的过程。（局限于部分“物”的因素的组织）M.斯基尔贝：课程组织：是将构成教育系统或学校课程的要素，加以安排、联系和排列的方式。（改进：把学校的氛围、社区、家庭的影响，教师的风格、策略纳入其中）（二）学前教育课程组织的内涵课程组织的要素：学习者、教育者和教育情境学前教育课程组织：指一切有学前儿童参与的教育性活动的结构化或系统化过程。二、学前教育课程组织的特殊性1、课程组织要以提高学习者的主体性为方向，以充分尊重学前儿童的身心特点为依据；2、课程组织中，学前儿童与教师互动的媒体特别重要，并要突出直观、具体、形象的特点；3、课程组织的结构化、系统化需遵循由低至高的顺序，并注意简单、明了、直接、短时。三、学前教育课程组织的原则（一）目标定向原则（二）生活化原则1、为什么要生活化（1）幼儿每天实际接触（2）幼儿身心发展特点及学习能力决定2、要点：（1）不能等同于日常生活，而是加强教育与生活的联系，将贴近幼儿生活的内容加以选择；加强教育同自然界、社会生活、家庭生活等现实世界的联系；（2）课程组织生活化不是课程“非学校化”，不能降低教育要求，必须牢牢地把握教育目标。3、表现（1）课程安排依照幼儿园生活的自然顺序展开（2）课程内容依据节日顺序组织（3）依照时令、节气变化规律组织课程案例分析在开展《我爱实幼》的主题活动时，其中有一个活动是幼儿自制连环画《我们的幼儿园》，是在基本了解、熟悉幼儿园的环境、设施的基础上进行的。幼儿几人合作，画出他们最喜欢的幼儿园的某个环境或场地，并要求给画面配上文字解说，由我来记录。在制作图书的过程中，我尝试将“因为……所以”“如果……就”等关联词运用到图书的解说中，孩子们在我的帮助下、引导下，终于用图画和特有的文字语言展示出来了。如：“如果你走进实验幼儿园，就会看见绿色的大操场”；“因为我们每天都可以做游戏，所以我很喜欢上幼儿园”；“只要你天天上幼儿园，你就会有很多的朋友”；“小朋友在幼儿园里，有的唱歌，有的画画，还有的搭积木”；“因为老师教我们本领，和我们做游戏，所以我们很喜欢老师”；“小朋友不仅喜欢滑滑梯，还喜欢玩荡椅”；“因为我们是实幼的好娃娃，所以实幼就是我们的家”……当我拿着这本书时，心中有股喜悦，可是也有点不安，虽然孩子们通过各种方法对我们的幼儿园有了初步的了解，但是在运用这些关联词上却不得不承认老师的指导性太强，我的心中觉得有问题，觉得很牵强，但也似乎一时难以解决。这时，我将这本书递给陈老师看，她看后对我说：“编得还可以，可是我觉得一下子就用关联词编书，可能幼儿未能真正理解。”我立刻说：“我也知道，可是如何解决呢？不知从何入手，关联词好像对幼儿来说太难了。”她也皱起眉头，一会儿她说：“我只是觉得应该先听听孩子们在日常活动中的谈话，看看他们是否应用了这些关联词，然后再进行整理，加深印象，逐步引导。”我觉得有道理，决定在日常生活中了解幼儿的语言，给予幼儿在一定的情况下学习使用这些关联词的机会。分析要点（1）课程内容的选择和组织一定要建立在适应儿童身心发展特点、接受能力以及儿童现实生活的需要；（2）学前教育课程组织的特殊性，其中特别是学前教育课程组织中，教育者主体性需要较高水平的发挥，这种发挥以提高学习者的主体性为方向，以充分尊重学前儿童的身心特点为依据；（3）学前教育课程组织生活化原则强调课程组织要与自然、社会以及幼儿的现实生活紧密联系。（三）活动化原则要点：

1、以活动作为课程基本组织形式2、不仅表现为活动本身的外部特征，更主要的是引起学习者内部心理活动——“心智的活动”。3、外部情境要有新颖性、兴趣性4、需了解儿童的活动状态（心理觉醒水平、活动准备状态、心理定势、习惯性行为、动机和情绪等）5、让儿童充分发挥五官的感知功能，特别是手的操作功能霍尔：人的心理是手造成的。6、并不要求必须有完整的活动过程，而是以充分调动儿童主体性为最高原则，组织的灵活性是活动化的必然要求。案例分析例一：幼儿：老师，你看！我有新鞋老师：啊！真的。好漂亮幼儿：还有小豆豆老师：什么小豆豆幼儿：是呀！小豆豆！你看，在旁边（指着鞋上的扣子）老师：（恍然大悟）啊！你是说有扣子！扣子、扣子、扣子。幼儿：（有趣地跟着念）扣子、扣子、扣子。老师：对了，扣子。（稍停）你会不会自己扣上？幼儿：不会，可是我会自己穿鞋子。老师：呀！你不解扣子就把脚塞进鞋子里！？幼儿：对呀！我会穿鞋子，把脚塞进去，袜子变成红红的！老师：啊！我看到了，脚弄痛了没（有）？幼儿：不痛，我脚全是汉，所以鞋子的红颜色跑到脚上了！老师：回家脱鞋子时，脚变成红红的。幼儿：（若有所思地笑）对。红红的，好想穿着红鞋子上床！（又笑了）妈妈会骂我说：我把脚弄得红红的！（表说编跑到别处去玩）。例二：幼儿：老师，你看！我有新鞋！老师：是的，我看见了。很漂亮！告诉老师你的新鞋是颜色的。幼儿：（稍停）红的！老师：说对了，再看看你鞋子边上那个叫什么，就是那个！（老师指着扣子）幼儿：会留下红的印子。老师：我不是说这个，我是问那个东西叫什么！（又指着扣子）幼儿：不知道。老师：那叫扣子，“扣子”，会不会跟着我说！幼儿：帮我扣起来。老师：老师刚刚说的那个奇妙的字叫什么？幼儿：（稍停）老师，帮我……老师：帮你做什么？幼儿：帮我扣起来。老师：（虽未显出不悦，但仍固执地要幼儿说）那个叫什么？我刚才告诉你的。幼儿：（沉默不语）老师：（耐心地）刚才老师告诉你的，那叫做什么？“扣子”，那是扣子！幼儿：扣子！（当老师替他扣好扣子，幼儿即一言不发地跑开了。）分析要点（1）学前教育课程组织活动化原则不仅强调学前教育课程组织以活动为基本形式，而且更强调儿童心智活动。即通过调到儿童积极进行外部活动引发积极的内部活动。（2）幼儿言语活动，是真正的以言语为兴奋中心的心理活动，而不是指以“语言”这种符号系统为目标组织的活动；（3）语言教育的目标是能让幼儿自由流畅而溢于表情充分表达，并能与人清楚地交流；（4）言语活动要达到活动化组织，需要教师掌握不同年龄阶段幼儿言语发展的一般水平、特点和语言习得规律，心中有数地因势利导；充分利用材料和资源，丰富儿童的各种经验；了解儿童言语的兴奋中心课题；要情绪饱满，积极热情，声音悦耳，给儿童留下愉快的言语记忆。（四）游戏化原则蒙台梭利：游戏是小孩的工作。要点：游戏化的本质不是将教育活动统统变成“游戏”，而是使教育活动具有动力性，即兴趣性、娱乐性，从而实现幼儿在愉快中获得和谐健全发展目的。（五）综合化原则（研读教材P200-231）陈鹤琴：幼儿对外界的反应是“整个的”。整合的方式：1、学科（领域）的整合（设计案例见P217）2、发展方面的整合3、通过专题的综合4、通过幼儿园环境的综合5、通过主题的综合通过主题的综合：不同领域或同一领域不同的内容围绕一个核心（主题）整合在一起。主题的来源：1、来源于相应领域2、来源于社会生活事件或幼儿自身的生活事件，如交通事故3、人们专门提炼和概括的一些现象或原理，如“变”4、文学作品综合性课程的长处和弱点长处：有利于促进学习的关联性和有意义促进主动的学习由儿童一起参与设计，并能符合儿童的兴趣和需要能使儿童发展与知识结合成一体弱点：1.综合性课程失去了每个科目的独特性，因此，也就看不到科目让人学习知识的方法以及科目表述知识的方式，不可能达到知识完整性的要求。2.综合性课程往往使幼儿失去足够的参与时间，而在分科课程中，幼儿参与的时间是充分的。（六）家园同步原则

（七）师生同构原则1、要义：课程组织应是师生合作过程2、实践中应注意的问题四、学前教育课程组织的主要形式1、单元主题活动（1）内涵：单元主题活动，指的是在一段时间内围绕一个中心内容即主题来组织的教育教学活动。（2）特点：打破学科之间的界限，将各种学习内容围绕一个中心或主题有机地结合起来，让学习者通过该单元的活动，能够获得与主题有关的较为完整的经验。（3）好的单元主题的基本特征

符合幼儿的兴趣与需要；蕴涵着多方面的教育价值；有利于幼儿的全面发展；可以涵盖多个学习领域的内容；其所需的材料容易获得，具备可行性；能为幼儿提供与先前的单元活动相连接的学习经验等。2、区域活动设计（1）区域活动的定义区域活动，也叫活动区活动，在当前的幼儿园，特别是在城市幼儿园中颇受重视。它指的是这样一种活动形式：教育者以幼儿感兴趣的活动材料和活动类型为依据，将活动室的空间相对划分为不同区域，让他们自主选择活动区域，在其中通过与材料、环境、同伴的充分互动而获得学习与发展。（2）区域活动设计的基本思路①拟订区域的种类②选择适当的活动材料③思考各活动区的活动内容和目标。3、支架式教学

所谓“支架式教学”，指的是教师和儿童在最近发展区内有效的教学互动；儿童的“学”好像一个不断建构着的建筑，而教师的“教”则像一个必要的“脚手架”，支持儿童不断建构自己的心灵世界。案例分析以下是一位教师对幼儿建筑游戏“搭高速公路”的指导记录：几个男孩在搭建高速公路。我开着车停下来问“我的车在哪里交费?“对不起，还没有建好呢，请过一会再来!”……我注意到他们只搭了两条同向通行的车道，于是又问：“回来时我从哪里走?”孩子们一看不对劲儿。“哎呀!对面来的车要是也从这儿过，不是要撞上了吗!赶快在旁边搭条反向的车道吧!”可是，建筑区已经没有地方了。孩子们你看我，我看你，不知如何是好。我在旁边出主意：“有没有什么资料可以查一查啊!”一句话提醒了他们。一位小朋友从一幅公路图片上受到启发：“我们可以像搭立交桥似的，搭一个立体双层公路收费站!”请运用相关原理分析这位教师的行为。分析要点教师的支架性行为表现在：(1)注意到幼儿只搭了两条同向通行的车道，发现了幼儿游戏中存在的问题；(2)通过提出“回来时我从哪里走?”的问题，提出了具有挑战性、能引发幼儿新旧经验之间冲突的任务，引导幼儿意识到问题和冲突；(3)通过提醒提供了解决问题的线索，有效地启发幼儿自己想出解决问题的办法，搭一个立体双层公路收费站。活动设计1、

结合"水与我们的生活"这一单元主题活动，为大班儿童设计、布置适宜的区域活动，并说明设计、布置的理由。2、

结合"果实与秋天"这一单元主题活动，为中班儿童设计、布置适宜的区域活动，并说明设计、布置的理由。案例分析

集体教学活动结束了，教师说：“我看哪一组小朋友坐得好！哪组坐得好就请哪组先去洗手、拿杯子！”孩子们陆续坐好，教师逐组点名……洗手之后，孩子们拿着自己的水杯又坐回原来的位子，开始等保育员和老师一个一个地倒豆浆，发饼干。发到最后一个孩子时，前面的孩子早已经吃喝完毕，开始坐不住了。一个孩子忽然“发现”娃娃家的“沙发”下面有什么东西，马上叫“老师！我看见积塑片掉到沙发底下了，我去钩出来！”不等老师回答就跑过去趴到地上伸手钩。其他两个孩子也乘机跑过去趴下。老师忙说：“谁让你们离位子了？快回来！”没喝完豆浆的几个孩子也端着杯子、伸着头往这边看。“老师！他的豆浆洒在我身上了！”告状的声音又响了起来……

请分析这位教师在时间安排上存在的问题，并提出相应的建议。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用102预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用103需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好113六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2