PDCA在跌倒不良事件中的应用

PDCA在跌倒不良事件中的应用事件回放患者加7床安连弟于2012年12月25日7:25在神内一病区走廊打饭的过程中跌倒，护士发现后立即通知医生，医生查体病人未受伤，未予特殊处置。不良事件发生频率的冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警戒事件原因分析5W1H：What:跌倒Where:病区走廊责任护士在哪里？其他护士在哪里？（正在做晨间护理）When:早晨7：25Who:什么样的病人？（老龄、体弱、左下肢类风湿性关节炎，膝关节肿胀。）

护士是谁？（N2）Why:护士宣教不到位，患者风险意识不够。

How:患者打饭过程中跌倒。

50%100%Solution목표대비달성률护士对于跌倒原因分析

1、护士宣教不到位，患者风险意识不够。 2、患者需陪护，而无陪护。 3、无家属陪护的患者未送餐到床旁。 4、患者穿拖鞋，不防滑。 5、患者年龄偏大，身体虚弱。 6、患者左下肢类风湿性膝关节炎，膝关节肿胀。 7、地面无防滑标识。P（制定计划）1、责任护士对所有病人动态评估，有跌倒风险者挂警示标示、向患者及家属宣教并签宣教告知书，提高风险意识。2、责任护士要掌握患者的基本信息及用药情况，做到心中有数，采取防跌倒措施并督导患者预防措施的落实。3、对有跌倒坠床风险的患者严格执行交接班制度，随时检查预防措施的落实情况。4、用降压药，镇静药，止痛药时做好疗效及副作用的观察，注意体位改变时防止跌倒。P（制定计划）5、加强与患者及家属的交流与沟通。关注患者的心理需求，向家属解释家属陪护的必要性，取得理解和合作。6、对依从性差的患者及家属，责任护士应反复宣教。7、护士发现需陪护者无家属时，应及时联系家属来院陪护。8、家属到来之前加强巡视，及时满足病人需求，给予必要的生活帮助和护理，及时送餐到床旁，并告知患者有事寻求护士帮助。P（制定计划）9、移动床固定良好，安装防护栏。10、向患者及家属宣教患者禁穿拖鞋，要穿防滑鞋，选择合身的患服，裤脚不能拖到地面。11、保持良好的安全环境，地面平坦干燥,走廊通畅，无障碍物，光线明亮，楼道内放置防滑警示标识。D（执行)1.患者从入院到出院，责任护士每班均对患者进行评估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。2.责任护士掌握所管病人九知道，有跌倒风险的患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实，并随时检查。3.责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班备忘录并签名。4.对依从性差的患者及家属，发现需陪护而无陪护时，打电话联系家属来院陪护。D（执行)5.有跌倒风险的患者给予必要的生活帮助和护理，及时满足病人需求，并告知患者家属不在时有事寻求护士帮助。6.加强巡视，查看移动床的固定，床档的使用。查看环境安全，楼道放置防滑警示标识。7.为患者选择合适的患服，避免裤脚拖到地面。为患者收起拖鞋。D（执行)家属患者护士物陪护晓知跌倒危害动态评估防滑鞋家属

（执行)

家属贴身陪护，不让病人单独活动。预防跌倒坠床宣教告知书.doc患者（执行)

反复向患者讲解跌倒的危害及预防措施，以取得患者的配合。患者发生坠床或跌倒的护理应急程序.doc护士（执行)

动态评估。预防跌倒及坠床护理评估表.doc动态评估物（执行)根据患者高矮胖瘦选择合适患服,督促家属准备防滑鞋，收起拖鞋。合适尺寸约束带合适尺寸约束带C（检查）责任护士动态评估。采取防跌倒措施，实施并检查。健康宣教，患者及家属了解陪护的重要性。严格交班。巡视到位，满足病人需求。环境安全，患服合身，病人着防滑鞋。楼道设置防滑标识。护士长总结王丽英：通过这件事，举一反三，查找安全漏洞。制定预防措施