护理程序-课件

护理程序学习目标灵活的应用护理程序开展临床护理工作知识目标能力目标态度目标护理程序的定义和步骤护理诊断的定义、组成、陈述方式、书写注意事项护理目标的分类、陈述方式、书写注意事项收集资料的途径、方法、内容及资料的分类

护理诊断、医疗诊断和合作性问题的区别制定护理计划时护理诊断顺序的优先排列护理诊断的实施和评价能独立完成一份完整的护理病历。

章节内容第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节实施第六节评价第一节

概述1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序

一、护理程序的概念

护理程序(nursingprocess)：是护士在对护理对象提供照顾时所应用的工作程序，是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价

二、护理程序的发展历史

护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation1、相互联系、依赖、影响，循环往复2、任何一步出现问题会影响其他方面3、评价贯穿于护理程序的各个步骤三、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料五、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论输入处理转换输出

护理对象原先的健康状况评估、诊断、计划、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈

评价已达目标

护理程序是一个开放系统第二节

护理评估

NursingAssessment

定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。贯穿于护理工作的始终。评估资料的收集

⑴为做护理诊断/提出护理问题提供依据⑵建立护理对象健康状况的基础资料1、目的：2、资料的分类⑴主观资料：是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。⑵客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。举例

我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况家族史护理体检心理状况社会状况5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

按Maslow的需要层次论分类按人类反应型态分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类资料的组织整理请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人9种

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态资料的核实1.核实主观资料病人自认为的正常或异常与医学上的正常或异常是不相同的Eg:“我的乳汁分泌很正常”2.澄清含糊的资料Eg：病人主诉“大便正常”1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素“我最近体重不断下降”“我最近感到疲乏、头晕、无力等”长期卧床的病人、化疗病人有一些潜在危险分析资料从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较记录必须反映事实。“睡眠严重不足”2.客观资料的描述应采用专业术语，避免使用模糊不清、无法衡量的词语3.收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。4.主观资料应尽量用病人自己的语言，并加上引用号。资料的记录病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两课堂练习A1型题：1、评估的根本目的是（

）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课堂练习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D第三节护理诊断护理诊断的定义、分类护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断一、护理诊断的定义、分类

是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。人类反应型态分类（9个）功能性健康形态（11个）类型现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效二、护理诊断的组成部分（一）名称、类型（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素

（一）名称Problem

对护理对象健康形态或疾病产生反应的概括性描述（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（三）诊断依据是作出该诊断的临床诊断标准1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)（四）相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：三、护理诊断的陈述三要素：

P－问题（problem）即护理诊断的名称。

E－病因（etiology），即相关因素。

S－症状和体征（symptomsandsigns），也包括实验室、器械检查结果。三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效四、医护合作性问题合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。“咳嗽”——清理呼吸道无效但并非所有的并发症都属于合作性问题,只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。PC：出血合作性问题的陈述方式为：“潜在并发症：××××”。潜在并发症英文为potentialcomplication，简写为PC。一旦诊断了潜在并发症，就提醒护士这个病人有发生这种并发症的危险或病人可能正在出现这种并发症，护士应注意病情监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。

五、护理诊断书写中应注意的问题●使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷

护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息项目护理诊断医疗诊断临床判断的对象

对个体、家庭、社会的健康问题对个体病理生理变化生命过程反应的一种临床判断的一种临床判断描述的内容个体对健康问题的反应一种疾病决策者护士医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗范围内进行适应范围个体、家庭、社会的健康问题个体疾病

数量往往有多个一般情况下只有一个是否变化随病情的变化而变化一旦确诊则不会变化六、护理诊断与医疗诊断的区别第四节护理计划入院时护理计划住院时护理计划出院时护理计划计划的种类是以护理诊断为依据，设计如何满足病人需要、增加病人舒适维持和促进病人功能和促进病人康复的动态决策过程计划按照对生命活动的影响程度排列注意事项制订计划的过程－护理诊断排序具有变化性气体交换受损体液不足有感染的危险腹泻营养失调知识缺乏例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准1.针对性:

一个目标只能针对一个护理诊断。2.可行性:

具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:

保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:

有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:

针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:

应有科学依据3、制订护理措施护理措施的类型：独立性：是指护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。合作性：是指护士与其他义务人员共同合作完成的护理活动。依赖性：护士执行医嘱的护理活动。护士帮助护理对象达到预定目标采取的方法制定护理措施的注意事项：

1.必须具有一定的理论依据；

2.护理措施应有针对性；

3.应切实可行、因人而异；

4.应明确、具体、全面；

5.保证病人的安全，使患者乐于接受；

6.鼓励服务对象参与制定护理措施。

姓名科别病室床号住院号日期护理问题

（护理诊断）护理目标护理措施停止日期效果评价签名

第四节护理实施实施实施执行完成护理计划的过程常见的记录格式PIO记录方式P(problem):健康问题I(intervention):措施O(outcome):结果

护理记录记录目的

1.便于专业人员间交流沟通；

2.作为护理效果、质量检查评价依据；

3.为科研提供资料；

4.法律文书，为处理纠纷提供证据。记录内容

措施实施情况/病人效果/病人病情变化与新问题所采取的临时性措施、效果/其它内容证据第五节护理评价评价的种类连续评价定期评价终末评价评价

措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

二、评价与护理程序中其它步骤的关系

评价即开放系统的反馈，没有反馈就没有改进，护理程序就无法实现其连续性的特点评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录

评估诊断计划实施课堂练习A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（

）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病C课堂练习A2型题：1、52、张先生，70岁，患“高血压”，存在的健康问题中，需优先解决的是（）A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、便秘D、语言沟通障碍E、活动无耐力A单选题１．在护理诊断陈述时，字母E代表：A诊断名称B分类C相关因素

D临床表现

E实验室检查C３．关于护理诊断下列哪项是错误的：

A一项护理诊断可针对多个问题

B护理诊断以收集的资料为诊断依据

C护理诊断必须通过护理措施解决

D护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应

E护理诊断随病情变化而变化４．关于预期目标的陈述下列哪项是错误的：

A目标要简单明了，切实可行

B目标要针对一个护理问题

C一个护理诊断可有多个目标

D目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员

E目标需经病人认可

AD5．关于收集资料，下列哪项是错误的：

A收集资料要准确、全面

B收集资料是在病人刚入院时进行

C收集资料贯穿护理工作全过程

D收集资料是护理评估的第一步

E收集资料为作出护理诊断提供依据

6．“有……危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述

A

PES公式B

PE公式C

ES公式

D

PS公式E

P公式

BB7．护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列哪项陈述是正确的

A知识缺乏B知识缺乏（特定的）

C知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面的知识有关

D知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识

E知识缺乏：与糖尿病有关

D8．在对护理诊断进行排序时，下列哪项是正确的

A对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的

B现存的护理诊断应排在“有……危险”的护理诊断之前

C护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序

D一个病人首优的护理诊断只能有一个

E首优的护理诊断解决之后再解决中优问题

多选题

1．关于护理程序，下列哪几项是错误的

①执行护理程序时，需用多学科的知识

②护理程序只适合于医院

③把病人作为一个整体，考虑其生理、心理、社会方面的需求

④从病人入院时开始评估、诊断、计划、实施，至病人出院时评价后结束

⑤护理程序必须由护士独立执行

A①②③

B④⑤

C①③⑤

D②④⑤

D2．关于收集资料，下列哪几项是错误的

①资料分主观资料和客观资料

②主观资料不可由别人提供

③客观资料是通过观察、体检或仪器等获得

④资料必须由病人提供

⑤要同时观察主客观资料

A①③

B②④

C②③⑤

D①④⑤

B3．关于资料记录下列哪几项是错误的①所记录的资料要反映事实，不带有自己的主观判断和结论②对疼痛的描述可以是“疼痛严重”③对疼痛的描述可以是“痛如刀割”④对大便、食量的描述可以是“大便正常”、“食量中等”⑤避免使用模糊不清、无法衡量的词

A①③

B②④

C②③⑤

D①④⑤

B4．关于目标的书写，下列哪些是正确的

①用药后2小时病人自诉疼痛缓解

②每2小时用药一次，使病人疼痛缓解

③产妇出院时学会给婴儿洗澡

④出院前教会产妇给婴儿洗澡

⑤出院前病人能正确演示胰岛素注射技术

A①③

B②④

C①③⑤

D②④⑤

C1．护理程序由、、、、五个步骤组成。2．护理程序一词最早由美国的

提出。3．收集资料的方法有、、、。4．交谈分和。5．NANDA确定的护理诊断是由、、、四部分组成。6．护理诊断的三部分陈述方式包括、、。7．按优先顺序将护理诊断分为、、。评估诊断计划实施评价LidiaHall观察交谈体检阅读正式非正式交谈名称定义诊断依据相关因素P问题E相关因素S症状体征首优中优次优8．护理目标的种类有、。

9．护理目标的陈述方式为、、、。10．护理措施的类型有、、。11．从名称上考虑，将护理诊断分为、、、。12．评价的种类有、、。13．评价预期目标实现情况时有三种情况、、。14．合作性问题的陈述方式是。

长期短期目标主语谓语行为标准条件状语独立、相互依赖、依赖性现存的，有……危险的，健康的连续定期终末评价