无ST段抬高ACS的抗凝治疗

无ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗心血管内科急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。

ACS分类ST段抬高的ACS

绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)无ST段抬高的ACS

包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限的2倍HospitalAdmissionsforACS:

UA/NSTEMIversusSTEMIACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000

admissionsperyearNSTE-ACS院内死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.STEMI与NSTEMI同样危险

-院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.动脉粥样硬化和血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作年龄增长}ACS动脉粥样硬化斑块的解剖结构LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞

–

巨噬细胞 泡沫细胞(组织因子+)

–“激活的”内膜平滑肌细胞

（HLD－DR+)纤维帽内膜脂质核心血管腔中层

–正常中层平滑肌细胞ACS的主要发病机理动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易损斑块的特征）Non-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque

(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsVulnerablePlaque：

Thinfibrouscaps(<50mm)；Lipid,macrophage-rich；Smoothmusclecellpoor；inflammationatmargins动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件斑块破裂血栓形成PathogenesisofACSCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationPathogenesisof

Non-STElevationACS

大多数Non-STEACS的血栓未完全闭塞‘犯罪血管’，其血栓成分以血小板为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。

85%或更多的STEMI存在完全闭塞的‘犯罪血管’，其血栓主要成分为纤维蛋白，被成为‘红血栓’。NST-ACS防治措施解决血管腔问题

—

恢复正常管腔—RS☆

改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能解决血管壁问题

—延缓斑块形成

—稳定易损斑块

—减少血栓形成☆减少急性心脏事件无ST段抬高ACS的治疗策略抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗

－－－介入治疗与冠脉搭桥临床怀疑是ACS时的治疗处理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegment

elevationGp2b/3aCAGLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

CAGASA,

Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement

PCIorCABGormedicalmanagementdependinguponclinicalandangiographicsfeaturesPlateletActivationPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityThrombusInjuryGPIIb/IIIablockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMWheparinArixtraWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶激活ACS抗血小板、抗凝治疗无ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗为主无NSTE-ACS

的治疗策略（抗栓不溶栓）溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。溶栓药物可能并发大出血等并发症。UA/NSTEMI抗凝血酶治疗普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。选择性Хa因子抑制剂：

fondaparinux（磺达肝癸钠）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，故抑制凝血酶很重要。凝血瀑布1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98TFPI,组织因子途径抑制物;vWF,vonWillebrand因子

IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性途径组织损伤TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶III(ATIII)灭活因子IIa(凝血酶)和因子Xa，延缓血凝块的形成。凝血系统的激活LMWHUFHKey内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纤维蛋白原 纤维蛋白

血栓共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XXSitesofAnti-thromboticDrugActionBivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUFHeparinFondaparinuxThrombo-lyticsEnoxaparinIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombin

凝血酶

FibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaPlateletAgonistsThromboxaneA2ADPATIIIFactorXaCoagulationcascadePlateletcascadeAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors肝素在NSTE-ACS治疗的作用100908070600.003691215183090FreedomfromEventsrefractoryangina,MI,deathDaysofFollow-UpAspirin+HeparinHeparinAspirinPlaceboThérouxetal.NEnglJMed.1992;327:141–145.未发生事件的比例(%)UFHorLMWHinUA/NSTEMIORand95%CIEikelboomJ,etal.Lancet.2000;355:1936-1942.0.11.010.0FavorsHeparinFavorsControlControl

%UFHor

LMWH%03.1Cohen4.5Grandtotal7.40.53(0.38-0.73)7.910.4UFHvsplacebo0.67(0.45-0.99)5.74.8FRISCI0.39(0.22-0.68)1.65.2LMWHvsplacebo0.34(0.20-0.58)5.79.6Gurfinkel(UFH)0.58(0.17-1.98)27.330.5Holdright0.85(0.51-1.43)09.6Gurfinkel(LMWH)0.13(0.03-0.60)1.43.7RISC0.40(0.11-1.39)0.12(0.01-5.89)3.88.2Cohen0.46(0.15-1.41)1.63.3Theroux0.50(0.10-2.53)OR

95%CINSTE-ACS抗凝治疗的益处

RandomizedtrialsofUFH/LMWHVSControl

ESCGuidelines2007普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加易出现血小板减少症低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998LMWHinUA/NSTEMI

EffectsonTripleEndpoints*

DayFRIC 6(dalteparin;n=1,482) p=0.33FRAXIS 14(nadroparin;n=2,357) p=0.24ESSENCE

P=0.032 14(enoxaparin;n=3,171)TIMI11B

P=0.029 14(enoxaparin;n=3,910)0.75 1 1.5

LMWHbetter UFHbetter*Tripleendpoint:death,MI,recurrentischemiaurgentrevascularizationBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol2002;40:1366.达肝素钠,法安明

那屈肝素钙,速避凝

依诺肝素钠,克赛

不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差别1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干质) (IU/mg干质)Enoxaparin1

依诺肝素

102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1

达肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1

亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.02007年ACC/AHA、ESC公布

针对无ST段抬高ACS的新治疗指南ACC/AHAUA/NSTEMI

治疗指南ESCNSTE-ACS

诊断和治疗指南指南更新的内容和依据之一

----抗凝治疗选择更明确2007ACC/AHA指南抗凝治疗推荐在低分子肝素类中，明确指出使用依诺肝素；依诺肝素是唯一被推荐使用的LMWH(IA)；指南更新依据多项依诺肝素研究充分肯定了磺达肝癸钠（保守治疗有出血风险者，优先选用I-B）采用保守治疗者，与UFH相比，优先用依诺肝素或磺达肝癸钠，除非在24内行CABG（IIa–B）。介入治疗ACC/AHA2007UA/NSTEMI指南更新

抗凝治疗保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA磺达肝癸钠IBIB比伐卢定IB指南中依诺肝素成为LMWH的惟一推荐且治疗推荐为Ia级，明确指出对于低危患者的抗凝治疗的推荐更倾向于依诺肝素（Ia）或磺达肝癸钠（Ib）而非UFH。ESC2007

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（1）所有患者均应在抗血小板治疗基础上接受抗凝治疗（I-A）推荐的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，具体选用根据最初的治疗策略(紧急介入，早期介入，或保守治疗)

(I-B)紧急介入治疗策略时，推荐立即给以UFH(I-C），依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)ESC2007

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（2）在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时：推荐应用磺达肝癸钠，因其疗效/安全比更为优越(I-A)；依诺肝素因其疗效/安全比不如磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风险较低者(IIa-B)；UFH和其他LMWH的疗效/安全性与磺达肝癸钠相比尚不确定，故不推荐在磺达肝癸钠前使用(IIa-B)。在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。抗凝治疗在介入治疗后24h停止；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可维持到出院时(I-B)。2007ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治疗指南保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺肝素IIa-BIA戊聚糖钠

IAIB低分子肝素的推荐仅列出依诺肝素.ACC/AHA/ESC2007UA/NSTEMI指南

抗凝治疗保守治疗策略ACC/AHAESC紧急介入策略ACC/AHAESC普通肝素

IAIC

IAIC依诺肝素

IAIIa-B

IAIIa-B戊聚糖钠

IBIA

IB

不推荐比伐卢定

IBIB低分子肝素的推荐仅列出依诺肝素.2007ESC对NSTE-ACS患者

介入评价和手术的建议紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（120分钟内）行冠脉造影（IC）早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期（72小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（PCIorCABG）（IA）非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（IC），而不建议常规行介入性评价（IIIC）PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗（IIIC）指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确

----荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究Andersonetal.ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevisionJACCVol.50,No.7,2007;652:726-689

依诺肝素的试验获益证据最确凿

2007ESC

NSTE-ACS指南ESSENCE研究不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000平均治疗时间 依诺肝素3.5天 UFH3.7天ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，14天时显现其优势，30天显著降低终点事件。14天,30天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛

CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-5225201510502468101214161820222426283030普通肝素

依诺肝素入组后天数发生心脏事件的病人%p=0.019p=0.016RRR：16.2%RRR：15.0%ESSENCE研究：依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板减少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significantESSENCE入组患者1年追踪观察：

仅用依诺肝素最多8天，能为患者带来长达1年的保护普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I1440与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10％4指南更新的内容和依据之二

----延长抗凝未被推荐2007ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议ESCGuidelines2007

抗凝治疗可在介入治疗后24h停止；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可维持到出院时(I-B)。指南更新依据:TIMI11-B/FRISC/FRIC/FRISCII研究TIMI-11B研究设计依诺肝素固定剂量<65kg >65kg40mg 60mgq12h依诺肝素30mg静注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kg静注

+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天出院后继续治疗固定剂量安慰剂皮下q12h43天N=3,910至43天TIMI-11B研究：

依诺肝素的显著优势在早期（48小时）就显示出来急性期(48小时)

依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素10–8–6–4–2–08163240485672普通肝素依诺肝素随机后小时发生事件病人%7.3%5.5%Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinRRR=23.8%P=0.029AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-1601

TIMI-11B研究：8天/14天终点事件

（死亡，心梗或急诊血运重建）246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素依诺肝素16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%TIMI-11B：43天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比8天治疗带来更多额外益处。主要终点：

43天死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

普通肝素依诺肝素19.7%17.3%%天RRR12%Duringtheoutpatientphase,thecurvescontinuetorunparalleltooneanother,indicatingthatnofurtherrelativetreatmentbenefitwasgainedfromanadditional35daysoftreatmentwithenoxaparin.TIMI11B/ESSENCE荟萃分析

TESSMA

（N＝6646）AntmanEM,etal.EurHeartJ.2002;23:308-14.30

–25–20–15–10–5–0–月患者(%)BD/MI/UR紧急血运重建MI死亡0.512危险比HR0.90(0.75,1.08)0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)25.522.9P=0.008

LogRankUFH依诺肝素

0 2 4 6 8 10 12

最佳疗程2－8天，延长抗凝病人无更多获益！！！指南更新的内容和依据之三

----抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESCGuidelines2007的建议在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。指南更新依据：SYNERGY研究有下列3项中至少2项:年龄

60岁ST或一过性

ST+CK-MBorTroponinEnoxaparinIVHeparin一级终点:DeathorMIat30days,Bleeds高危NSTE-ACS病人随机分组

(n=10,027)ASA早期介入策略、以及应用GPIIb/IIIa按AHA/ACC指引的其它药物(-Blocker,ACE-I,clopidogrel,etc.)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULNoraPTT50-70sec)1mg/kgSCQ12H如PCI距最后给药<8hrs

不需IV给药距最后给药8hrs0.3mg/kgIVSYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ2002;143:952-60.依诺肝素1mg/kgSC：有效抗凝时间至少可保持8小时

12小时后，抗凝活性已回落至<0.5AXaIU/ml1.0mg/kgs.c.稳态0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间(小时)抗Xa活性(IU/mL)s.c.注射s.c.注射s.c.=皮下Sanchez-PenaP,etal.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73PCI时间距最后一次注射依诺肝素8小时以内，不用追加；

如在8-12小时内，则必须静脉追加0.3mg/kg依诺肝素，

使抗Xa活性保持在0.5以上。1.0mg/kgs.c.稳态0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间(小时)抗Xa活性(IU/mL)+0.3mg/kgi.v.s.c.注射s.c.

注射SYNERGY研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）6138名患者随机治疗期间同样的药物非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致30天死亡和心梗，

连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%N=6138*

连贯性治疗=随机前未作治疗，或随机分组到以前接受的相同药物治疗组所有治疗人群疗效评价:

主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.对所有病人的安全性评价

Enoxaparin

UFH (n=4993) (n=4985)

P值

GUSTO严重出血 2.9 2.4 0.107需要输红细胞 17.0 16.0 0.155总的TIMI大出血 9.1 7.6 0.008与CABG有关 6.8 5.9 0.081与CABG无关 2.4 1.7 0.025ICH<0.1<0.1NS

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.？交替使用抗凝药物容易引起出血！！SYNERGY研究表明：

高危病人持续使用依诺肝素的预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血抗凝药物使用剂量推荐抗凝药物初始药物治疗

PCI期间接受初始药物治疗患者未接受初始药物治疗患者依诺肝素可给予30mg负荷剂量静脉注射维持剂量：每12小时1mg/kg

如肌酐清除率小于30ml/min,

24小时给药量为1mg/kg,并可延长给药间隔。

最后一次给药不足8小时：无须再次给药最后一次给药超过8小时0.3mg/kg，静脉注射0.5-0.75mg/kg，静脉注射普通肝素负荷剂量60U/kg（最大量4000U）静脉推注计划静脉注射GPIIb/IIIa的患者：目标ACT200s

不静脉给GPIIb/IIIa的患者：目标ACT250~300（HemoTec）；300~350s（Hemochron检测）计划静脉注射GPIIb/IIIa的患者：60~70U/kg

不静脉给GPIIb/IIIa的患者：100~140U/kg磺达肝癸钠每日2.5mg皮下给药，肌酐清除率小于30ml/min禁用50-60U/kgUFH静脉注射（按OASIS-5研究推荐）50-60U/kgUFH静脉注射（按OASIS-5研究推荐）比伐卢定按0.1mg/kg剂量静脉注射，0.25mg/kg/h静脉给药0.5mg/kg静脉注射，按1.75mg/kg/h增量给药0.75mg/kg静脉注射，按1.75mg/kg/h增量给药依诺肝素在UA/NSTEMI中的作用总结指南明确建议：对所有NSTE-ACS患者在抗血小板药物治疗基础上都要加用抗凝药物治疗（I/A）依诺肝素是唯一被指南推荐的，大量循证医学证据证明用于NSTE-ACS抗凝治疗的LMWH。依诺肝素能显著降低UA/NSTEMI内科保守治疗中危患者终点事件（ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件－死亡、MI和复发心绞痛）依诺肝素能显著降低UA/NSTEMI介入治疗患者终点事件(SYNERGY研究：30天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%）大量循证医学证据证明：NSTE-ACS患者的抗凝只需急性期治疗（TESSMA荟萃分析：短期使用依诺肝素2-8天，对患者提供至少1年的保护）STEMI作为再灌注治疗的辅助抗凝治疗

2007年ACC/AHASTEMI指南①普通肝素：②依诺肝素：（前提：男血肌酐<2.5mg/dl、女血肌酐<2.0mg/dl）

年龄小于75岁，予30mg静注，15min后1.0mg/kg皮下注射，Q12h;年龄75岁以上，禁止初始静注，皮下注射量减至0.75mg/kg，Q12h;若在治疗过程中发现肌酐清除率<30ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0mg/kg，Q24h。持续使用8天（证据水平A）。③磺达肝癸钠（血肌酐<3.0mg/dl）：初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg皮下注射，每天1次；持续使用8天（证据水平B）。

ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks谢谢!ACS二级预防

AspirinACEIB-受体阻滞剂/抗高血压

(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂治疗和戒烟CholesterolloweringCigarettesquitting饮食、糖尿病控制Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education美国UA/NSTEMI治疗指南

（2007年修订版）在采取保守治疗的患者，可以排序优先选择磺达肝素、依诺肝素（共8天或住院期间)或普通肝素（共48小时)进行抗凝；②在采取有创治疗的患者，依诺肝素或普通肝素方案由最强的支持证据；MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用136需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用144ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好146六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或