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脑出血病例报告

姓名：性别：女民族：壮入院日期：2012年5月14日入院方式：平车入院医疗诊断：脑出血

主诉右侧肢体偏瘫，言语不利25天现病史患者自诉及家属代诉今年4月20日凌晨1时许安静休息状态下突然出现右侧肢体偏瘫，不能活动，不能言语，右侧肢体失去知觉，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物，无头晕头痛，无意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁等症状，立即送去广西医科大一附院就诊，查头颅CT示：脑出血，出血量为15ml到20ml，诊断为“脑出血”住院治疗.住院期间予脱水、清除氧自由基等治疗后，患者病情稍好转，能言语，但言语不利，右侧肢体偏瘫无改善，复查头颅CT示出血量明显吸收（未见报告单），病情相对稳定后出院至我院寻求进一步康复治疗，由门诊拟“脑出血”收治我科。入院症见：神清，精神可，右侧肢体偏瘫，不能活动，言语欠流利，右侧肢体失去知觉，且出汗多，无昏迷及二便失禁等，无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，纳寐可，小便调，大便未解。既往史2012年4月医科大住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎小三阳”，未治疗。否认有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血压”病史，否认“慢性胃炎”病史，否认有“结核”，否认有重大外伤、手术、中毒、输血史，否认有食物过敏史，预防接种史不详。个人史出生于南宁市，现居住于广西。居住环境良好，无潮湿之弊，否认到过流行疫病区；否认职业病史及病毒暴露史；否认游史；否认吸烟史；否认饮酒史；无特殊不良嗜好。体格检查体温：36.5°脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：133/92mmhg身高：158cm体重：60kgBabinski征：阴性Kerning征：阴性肌力：右侧肢体3级，左侧5级肌张力：右侧肢体肌张力减弱，左侧正常一般情况：神清，精神可，发育良好，营养中等，形体适中，正常面容，自动体位，查体合作，语言较清晰流畅，语声有力

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