压疮个案护理查房课件

疑难病例护理查房一例重度压疮的处理疑难病例护理查房一例重度压疮的处理1压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的2病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。病情简介患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿3体格检查入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg体格检查4体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮右侧髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期压疮右侧腰部1.0×10cm2Ⅱ期压疮全身多处散在小范围Ⅱ期压疮体格检查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮5既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常无传染性病史，无家族性遗传病史既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6辅助检查白细胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血红蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚体6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L钾5.10mmol/L钠131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L辅助检查钾5.10mmol/L7辅助检查血沉95mm/h碱性磷酸酶152IU/L

谷酰转肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L总胆固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L辅助检查血沉95mm/h8治疗方案一级护理半流质留置导尿监测血糖抗感染护胃、护肝清创、换药等治疗方案一级护理9大家讨论护理问题及难点?

？？？大家讨论10

07-22

护理问题及难点

1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损6.

排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓

（D-二聚体6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃117-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇

报医师

（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴

（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理

（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h（4）适当增加营养（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质

（2）遵医嘱补充电解质

（3）给予高钠饮食

（4）观察病情7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：127-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常

范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量（3）教会病人家属饮食换算法

（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总

蛋白

护理目标：(1)肛周皮肤保持完整

(2)病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部

使用赛肤润

(2)保留导尿

(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物

(4)清淡饮食

(5)腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用抗凝、活血药物（5）协助床上活动护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床

上活动四肢

（2）提供病人安静、舒适的环境，

每日为其做好生活护理和基础护理

（3）协助病人翻身，并为其拉好栏

（4）协助病人家属为病人制定活动计

划，逐渐提高活动耐力7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护1307-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎保留导尿胰岛素治疗护肝护肾、改善微循环补液支持07-23患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液147-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒……7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关157-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆流尿袋1次（2）协助其多喝开水（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等（4）每日观察尿量、尿色并记录（5）做好导管标识，妥善固定导尿管（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操

作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应

（2）病人发生低血糖时能及时发现并得到及时处理护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖

（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，

如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖静脉推注50%葡萄糖40~60ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏

无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变2）发生酮症酸中毒时A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用

B、病人绝对卧床休息，注意保暖C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）1608-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。骶尾部压疮有大量渗液，有异味。科主任请伤口治疗师会诊08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。17全身评估神志清不能正常交流不能正常进食消瘦仪容不整大小便不能自控躁动不安不配合治疗护理全身评估神志清18清创后伤口评估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潜行：3、6、9、12点

潜行2.8、1.5、5.5、1.5cm伤口基底：75%黄色腐肉25%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿明显伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：偏高疼痛：4分清创后伤口评估部位：骶尾部1908-01护理措施压疮伤口处理：保守性利器清创生理盐水冲洗银离子敷料皮肤保护膜封闭负压闭合治疗压力-125mmHg08-01护理措施压疮伤口处理：2008-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力08-01新增护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关2108-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教08-01新增护理措施创口愈合困难2208-06效果评价伤口情况大小：7.0*8.5*2.0cm3潜行：3、6、9、12点潜行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黄色腐肉75%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常疼痛：2分08-06效果评价伤口情况2308-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施08-06效果评价全身情况：24后续创面处理停负压吸引清创换药大量生理盐水冲洗银离子敷创面油纱布填充无菌敷料外敷周围皮肤使用皮肤保护膜Prn压疮家庭延续护理指导后续创面处理停负压吸引2509-06效果评价家庭照护一个月后的情况09-06效果评价家庭照护一个月后的情况2607-22至09-020727负压伤口治疗目的移除伤口过多的渗液增进血管新生，促进肉芽组织生长提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。负压伤口治疗目的28结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外适时采用床边简易低负压封闭治疗结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏29谢谢聆听谢谢聆听30

优质护理服务

优质护理服务31上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！压疮个案护理查房课件32压疮个案护理查房课件33护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意34优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战35“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款361、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对37什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？38优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科39优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵40FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。41FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院41HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡42HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组42如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？432、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理443、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：45责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通46责任护士与小组包干相结合模式：4646做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从47实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式48优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制49优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾50优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：51优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优52优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：53优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

54一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护55优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中