医疗风险管理制度范本课件

协和特色的医疗风险管理制度主讲人： 刘宇协和特色的医疗风险管理制度主讲人： 刘宇1医疗管理中

必须面对的几个问题医疗管理中

必须面对的几个问题2什么是医疗风险？

医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能性，或者说是预期医疗结果与实际医疗结果的偏离，这种损失和偏离来源于人类无法把握与不能确定的事故的发生，其导致的损失具有不确定性，什么是医疗风险？ 医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能3医疗风险由何而来？一般认为： 医疗风险来自于医疗水平的低下，通过提高医疗水平就可以降低医疗风险问题也许没有这样简单医疗风险由何而来？一般认为：4医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高2、医疗风险来自于医疗活动的特殊性3、医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞4、医疗风险来自于医务人员的失误5、医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高5医疗活动的特殊性何在？通行的理论：1、医疗行业是福利行业2、医疗活动具有高风险性3、医学的局限性4、病患具有个体差异导致医疗后果的不确定性5、……医疗活动的特殊性何在？通行的理论：6创新的理论——缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产品自身安全性的角度评价，我们会发现，医疗产品中的大部分都是不合格的缺陷产品，在其他行业中属于被禁止产品但对于医疗行业，社会及公众非但不禁止此类产品，反而鼓励甚至要求医务界提供这些缺陷产品，因此，但这些缺陷产品由于其自身安全性缺陷而发生损害时，社会及公众便不能再按照一般产品的标准要求医务界承担产品缺陷责任创新的理论——缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产7 医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产品

此即医疗行业的特殊性所在 医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产8 医疗效果目标和医疗安全目标的差异是造成医疗行业特殊性的内在根本原因 医疗效果目标和医疗安全目标的差异是造成医疗行业特殊性的内在9协和医疗安全管理的历史沿革

协和医疗安全管理的历史沿革10四个历史阶段1、应付和学习阶段2、管理观念形成阶段3、规范化管理阶段4、专业化管理阶段四个历史阶段1、应付和学习阶段11协和医疗管理体系的组织架构 院长办公会 ↓ 医疗主管院长 ↓ 医务处→→→医疗委员会（医患关系办公室）手术委员会 ↓ ……… 各个临床科室非独立性的医患关系办公室是医疗安全管理的枢纽协和医疗管理体系的组织架构 院长办公会12医患关系办公室的人员组成和工作内容《工作指南》第28－31页医患关系办公室的人员组成和工作内容《工作指南》第28－31页13协和医疗安全规章制度的建设协和医疗安全规章制度的建设14协和医疗安全规章制度的建设1、建立在全院施行的《医疗安全管理办法》基

框架：总则，部门职责，岗位职责，医疗纠纷的预防措施，医疗纠纷的处理方案，处理权限分配，罚则（赔偿额的承担），等协和医疗安全规章制度的建设1、建立在全院施行的《医疗安全15协和医疗安全规章制度的建设 2、建立《手术资格准入》、《有创操作 准入》等各项准入制度 3、出台各临床科室《诊疗常规》

协和医疗安全规章制度的建设 2、建立《手术资格准入》、《有创16协和医疗安全管理程序的建设

协和医疗安全管理程序的建设17医疗纠纷处理标准流程投诉接待——立案建档——确定负责人——调查并留存证据——内部讨论，确定解决方案的基调（如有过失需进行损失赔偿评估）——医患初步协商——谈判— ——说服解释后解决纠纷 ——签定协议书，支付补偿金 ——进入法定鉴定、诉讼程序医疗纠纷处理标准流程投诉接待——立案建档——确定负责18医疗诉讼应诉标准流程

由受理案件、初步阅卷、开庭前准备步骤、厅审程序、医疗鉴定程序、结案工作程序等六个步骤完成见《工作指南》第35——37页医疗诉讼应诉标准流程 由受理案件、初步阅卷、开庭前准备步骤19协和医疗安全管理档案的建设协和医疗安全管理档案的建设20各项管理表格《医疗纠纷投诉登记表》《医疗纠纷投诉电子统计表格》《医疗诉讼标准案卷》（包括首页、目录页、庭前讨论记录页、庭审记录页、结案讨论记录页、流程记录单等等）

各项管理表格《医疗纠纷投诉登记表》21协和医疗安全管理内容的完善协和医疗安全管理内容的完善22医疗纠纷处理人员自身安全的防护要点医疗纠纷处理人员自身安全的防护要点23自身安全防护要点 1 确立独立的地位和超然的姿态2注意角色转换：是相对中立的评判者 还是医院的代理人3倾听，言辞沟通技巧，适当的拖延和 坚定的守时4诱导患方进入自己的程序链条5

对危险的敏感性，和保卫部门的合作， 人身保险自身安全防护要点 1 确立独立的地位和超然的姿态24协和特色的医疗纠纷处理制度协和特色的医疗纠纷处理制度25协和医院纠纷处理的核心要点态度决定大局细节决定成败程序保证细节规范构建程序协和医院纠纷处理的核心要点态度决定大局26医疗纠纷处理方式的选择医疗纠纷处理方式的选择27三条处理路径一、医患双方协议解决

1. 医患双方直接对话协商解决方案 2. 通过医疗责任保险调处部门间接协商解决方案二、医疗事故鉴定后再讨论解决办法 1. 医疗事故鉴定后再由医患双方直接对话协商 2. 医疗事故鉴定后由卫生行政部门出面调解 3. 以上两途径协商未成的，请患方通过诉讼解决三、直接通过司法诉讼解决 1. 在司法诉讼过程中申请医疗事故鉴定 2. 在司法诉讼过程中申请司法鉴定三条处理路径一、医患双方协议解决28选择解决路径要考虑的六个因素医疗事件的性质医疗事件的可责难程度赔偿数额的大小在卫生行政管理上和声誉上的影响对医务人员个人的影响患方行为方式对医院的影响选择解决路径要考虑的六个因素医疗事件的性质29鉴定机构的选择鉴定机构的选择30医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性 医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性 司法鉴定优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性 司法鉴定的过错率高于医疗 事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度 医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性 司法鉴定占优6、对医方有利与否 视情况而定医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性 医疗事故鉴定31适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况 不可否认的医疗失误 面临高额赔偿而希望避免 可责难性有限，不担心媒体的关注 不担心对医院和个人的行政处罚第二种情况 完全没有医疗失误存在 需要有某种结论澄清别人的误解第三种情况 有失误存在，但一般认为不是医疗事故 患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况 不可否认的医疗失误32适合选择司法鉴定的情形第一种情况 不可否认的医疗失误 出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院 声誉的考虑不希望定性为“事故” 可以接受较高的赔偿数额第二种情况 没有医疗失误存在 希望快速解决问题，不希望连绵累诉第三种情况 有失误存在，有被定为医疗事故的风险 不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了 结案件 两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受 较高的赔偿额

适合选择司法鉴定的情形第一种情况 不可否认的医疗失误33医疗纠纷处理的标准化和程序化医疗纠纷处理的标准化和程序化34标准化医疗纠纷投诉管理的内容

1、仿照病案模式建立医疗纠纷投诉统一档案2、实现首次接待负责制和专人负责制3、实现标准流程式管理4、建立投诉接待部门和临床科室的反馈互动机制标准化医疗纠纷投诉管理的内容1、仿照病案模式建立医疗纠纷投35标准化医疗纠纷投诉管理的优势

1、变医疗纠纷投诉处理的无序状态为有序状态2、实现投诉管理的高效率3、为医疗质量和医疗安全管理提高基础材料4、为相关科研活动提供便利标准化医疗纠纷投诉管理的优势1、变医疗纠纷投诉处理的无序状36标准化医疗纠纷投诉管理的应用条件

1、适用范围 适用于大中型医院、医疗总体水平较高 的综合医院、或者承担较高医疗风险的 专科医院 缺点：成本高，灵活性差2、人员素质 专业经验，管理经验，培训经历3、制度保障 关键在于具体管理制度的制定和落实4、体系保障 领导重视，临床理解，部门协作标准化医疗纠纷投诉管理的应用条件1、适用范围 适用于大37医疗诉讼代理的专业化需要解决的问题： 医院法律事务部门的设置 法律顾问的作用医疗诉讼代理的专业化需要解决的问题：38医疗诉讼档案的规范化需要解决的问题：建立全国统一的医疗诉讼档案模式医疗诉讼档案的规范化需要解决的问题：39协和医疗安全管理的

具体制度应用协和医疗安全管理的

具体制度应用40知情决定制度知情决定制度41研究的必要性 旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进 大部分医学文书（病历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书 《手术同意书》的法律意义明显重要于其医学意义研究的必要性 旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏42旧制度存在的问题对《手术同意书》的法律认识的两大误区

1. 《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明

法律冲突：法定责任不能协议免除 2. 《手术同意书》是医患双方之间的合同

法律冲突：合同法第53条的规定结果：使《手术同意书》在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险旧制度存在的问题对《手术同意书》的法律认识的两大误区43知情决定制度的法律性质从民事侵权角度讨论 何谓“同意权”？ “同意权”的真正涵义是希望享有“决定权”之全部权利的同时不承担“决定权”所带来的任何义务 法律上只存在“知情权”和“决定权”，联合构成“知情决定权”知情决定制度的法律性质从民事侵权角度讨论44韩国的权利细分报告性说明义务指导性说明义务贡献性说明义务 （狭义的知情义务）韩国的权利细分报告性说明义务45手术同意书的法律性质手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件手术同意书的法律性质手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如46手术同意书的法律性质2. 手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式●医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位●法治社会中医务人员应重新认识其角色定位手术同意书的法律性质2. 手术同意书是患者或其家属行使决定权47手术同意书的法律性质3. 手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据●法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）●医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人●所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险手术同意书的法律性质3. 手术同意书是患者或其家属因行使权利48手术同意书的法律性质从民事合同角度讨论

手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力 在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可 唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力 手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据手术同意书的法律性质从民事合同角度讨论49现行《手术同意书》的缺陷1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊2、内容不能体现其法律意义3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低现行《手术同意书》的缺陷1、“手术同意书”的名称和形式混淆了50手术同意书的形式改进 建议取消《手术同意书》的名称， 代之以由《手术风险告知书》 《手术志愿申请书》 《手术拒绝书》 组成的“两部三段式”结构手术同意书的形式改进 建议取消《手术同意书》的名称，51手术同意书的内容改进1. 手术风险告知部分 “经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证” （签字） 提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”手术同意书的内容改进1. 手术风险告知部分52手术同意书的内容改进２．《手术志愿申请书》 “经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术” （签字）手术同意书的内容改进２．《手术志愿申请书》53手术同意书的内容改进３．《手术拒绝书》 “经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字为证” （签字）手术同意书的内容改进３．《手术拒绝书》54北京协和医院目前的《手术志愿书》文本风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： ………… 如果不进行手术，患者可能面临的风险是： …………北京协和医院目前的《手术志愿书》文本风险告知部分：55北京协和医院目前的《手术志愿书》文本

手术操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。

北京协和医院目前的《手术志愿书》文本

手术操作志愿申请及授权56北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作拒绝声明部分

经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作拒绝声明部分57临床应用中需注意的要点

1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字 2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字 临床应用中需注意的要点58非惩罚性信息通报制度

非惩罚性信息通报制度59系统缺陷在医疗失误成因中的权重

根据美国研究院医疗质量报告：

很大部分的不良后果是可以预防的 绝大部分差错是由于系统缺陷所导致 系统缺陷源自不完善的操作程序和环境 过分指责责任人无助于预防同样差错的再发生 预防之重点在于更安全的医疗体系建设系统缺陷在医疗失误成因中的权重根据美国研究院医疗质量报告：60信息搜集和反馈通报

在医疗风险管理中的必要性

为建立完善的系统，必须了解哪里出了问题的信息必须建立一个有效的信息搜集系统搜集系统的有效性很大程度上取决于报告人的积极性非惩罚性是一个好的信息搜集系统的关键搜集到的信息必须利用一个发布平台做反馈通报反馈通报应当具有针对性信息搜集和反馈通报

在医疗风险管理中的必要性为建立完善的系61非惩罚性信息通报制度的设计实践

美国的建议做法：建立全国的强制性报告系统和自愿性报告系统严重差错事故应强制性按统一标准逐级上报鼓励相关机构建立自愿报告系统国会应力保信息安全以鼓励相应机构自愿申报非惩罚性信息通报制度的设计实践美国的建议做法：62非惩罚性信息通报制度的设计实践

协和拟议中的做法：以院内网络作为信息搜集平台允许匿名申报，即使实名申报也在通报时隐去姓名申报系统完全独立，不与任何其他管理制度相联系申报人不会因为申报本身而受到惩罚当申报人基于其他管理制度需承担责任时，其申报行为可以作为减轻行政责任的情节考虑申报信息归类汇总后按类别发布非惩罚性信息通报制度的设计实践协和拟议中的做法：63非惩罚性信息通报和行政机关所要求的信息通报的区别

1、法律基础不同2、设计目的不同3、强制与否不同4、对责任的影响不同5、两种应截然分界非惩罚性信息通报和行政机关所要求的信息通报的区别

1、法律基64重点科室跟踪管理制度

重点科室跟踪管理制度65高医疗风险临床科室的甄别

1、从纠纷发生数量统计2、从赔偿金额统计3、从恶劣程度统计4、从病人满意度统计5、从理论上估计 （考虑临床难度、后果大小、收费额度等指标）高医疗风险临床科室的甄别1、从纠纷发生数量统计66全面跟踪管理的必要性

1、一般管理手段不足以解决问题2、同样的错误不能重复发生3、已知的风险最容易防范4、最能够在短期内见到实效5、帮助临床解决实际难题全面跟踪管理的必要性1、一般管理手段不足以解决问题67全面跟踪管理的方式探索

1、专人负责2、参加科室交班、查房等医疗活动3、集中培训医疗风险防范的知识和技巧4、针对发现的问题召开全科室会议找寻对策5、帮助科主任完善科内管理制度6、发现“重点”风险人员，特别关注7、必要时对“重点”风险人员做出“暂停手术”等处理措施全面跟踪管理的方式探索1、专人负责68医疗责任保险制度

医疗责任保险制度69医疗责任保险的必要性和合理性1、医疗责任保险制度符合医学风险管理的特点，有存在的合理性2、医疗责任保险制度是目前全世界运行最广泛和有效的制度3、国内医疗安全形势的严峻更凸现了发展责任保险制度的必要性医疗责任保险的必要性和合理性1、医疗责任保险制度符合医学风险70医疗责任保险应用的实际效果以协和医院一年来的应用为例：

优势： 减少了诉讼和鉴定的数量 增加了纠纷处理的渠道 部分转移了矛盾冲突 有助于行政部门掌握真实信息 缺点： 医疗安全的总成本增加 大量矛盾仍然留在医院 恶性矛盾的处理难度没有下降 医院纠纷处理人员的工作量没有下降

医疗责任保险应用的实际效果以协和医院一年来的应用为例：71对医疗责任保险的基本评价医疗责任保险体系的建立和完善是分散医疗风险和化解医患纠纷的基本方向和重要手段目前的医疗责任保险制度还存在诸多问题对医疗责任保险的基本评价医疗责任保险体系的建立和完善是分散医72影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（1）

目前医疗责任保险的被保险人——“医疗机构”对以经济风险分担为主要内容的保险服务的有效需求不足影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（1）

目前73影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（2） 医疗责任保险服务的提供者与接受者之间，以及政府主管部门对保险服务内容的理解存在差异影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（2） 医疗责任保74影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（3）

医疗责任保险的提供者和接受者对保险最终结果的期待值不统一，限制了该保险的长远发展影响医疗责任保险制度发展的

三个基本问题（3） 医疗责任保75医疗责任保险运作的

三个具体问题（1）关于医疗纠纷调处●调处机构和调处结论的法律定位●各方利益主体在调处活动中的权限范围●什么人对调处结论的形成具有否决权医疗责任保险运作的

三个具体问题（1）关于医疗纠纷调处76医疗责任保险运作的

三个具体问题（2）关于医疗纠纷诉讼●诉讼主体和赔偿主体●上诉权利是否转移●法律费用的承担和由此引发的道德风险医疗责任保险运作的

三个具体问题（2）关于医疗纠纷诉讼77医疗责任保险运作的

三个具体问题（3）对于部分条款内容的理解 部分条款内容似乎不具备可操作性或存在法律冲突 例如：对附加医疗意外责任保险和附加医务人员遭受伤害责任保险的理解医疗责任保险运作的

三个具体问题（3）对于部分条款内容的理解78产生医疗责任保险相关问题的原因1、保险所涉及的各方利益主体之间缺乏充分且透明的磋商机制2、政府主管部门的角色定位不准确3、相关政策不配套产生医疗责任保险相关问题的原因1、保险所涉及的各方利益主体之79解决措施的建议（1）建立试用期磋商谈判机制●将从现在开始的一段时间规定为医疗责任保险的试用期●在试用期内由政府有关部门组织保险人与被保险人根据保险操作中暴露出的问题就保险条款和操作流程进行磋商和谈判●根据磋商谈判的结果对保险内容做出必要修改解决措施的建议（1）建立试用期磋商谈判机制80解决措施的建议（2）开放保险市场●允许所有有资质的保险公司进入医疗责任保险市场●给予医疗机构和保险公司之间双向自主选择权解决措施的建议（2）开放保险市场81解决措施的建议（3）实现医疗行政责